GÖĞÜS BÖLGESİ YÜZEY ANATOMİSİ
TORAKS ÇİZGİLERİ
Toraks muayenesi sırasında tesbit edilen bir bulguyu
tanımlarken, belirli bazı çizgilerin kaç santim iç ya da dış yanında olduğu,
hangi interkostal aralık ya da kosta seviyesinde, hangi anatomik bölgede olduğu
belirtilir. Bu nedenle toraks duvarından geçen çizgilerin hatırlatılmasında,
kostaların nasıl sayılacağının öğrenilmesinde fayda vardır;
Toraks çizgileri;
Linea
mediana
Linea
parasternalis
Linea
medioclavicularis
Linea
axillaris anterior
Linea
axillaris media
Linea
axillaris posterior
Linea
scapularis
Linea
paravertebralis
KEMİK YAPI
Thorax adını verdiğimiz göğüs
boşluğunun kemik çatısı arkada torakal vertebralar, önde sternum ve bu iki yapı
arasında uzanan 12 çift costae (kaburga)’dan oluşmuştur. Üstte daha dar olan
toraks aşağıya doğru inildikçe genişler. Ancak üstteki darlık, omuz kuşağı
adını verdiğimiz kemik yapıyı oluşturan clavicula ve scapula ile omuz bölgesi
kasları tarafından maskelenmiştir.
Sternum;
Sternum, üstte
daha geniş ve kalın manubrium sterni, ortada daha ince ve uzun corpus sterni ve
altta kısa proc. xiphoideus adları verilen 3 bölümden oluşur. Manubrium’un üst
kenarında incisura jugularis adı verilen çentik bulunur. Bu çentiğin yaklaşık
olarak 4 cm kadar altında, manubrium ve corpus sterni sekonder kartilaginöz
tipte bir eklem oluştururlar ve eksenleri farklı düzlemlerde olduğundan eklem
yerinde bir açı meydana gelir. İşte, manubrium ve corpus sterni arasında oluşan
bu açıya angulus sterni (Louis açısı, Ludwig açısı) denir ve göğüs bölgesinin
yüzey anatomisinde önemli bir noktadır. Çünkü 2. kosta’nın cartilago costalis’i
sternum’a tam bu açının bulunduğu yerde bağlanır ve dolayısıyla cilt altında
kolaylıkla hissedilebilecek bu yapı, kostaları sayabilmemize büyük kolaylık
sağlar (Zayıf bir erkekte kostaları sayabilmek oldukça kolaydır, ancak
kadınlarda toraks’da bulunan meme bezi nedeniyle bu daha güçtür). Kostaları
sayabilmenin en kolay yolu, angulus sterni yardımı ile 2. kosta bulunduktan
sonra, parmakların bu 2. kostanın üzerinden başlayacak şekilde interkostal
aralıklara yerleştirilmesi ve parmakların arasında kalan kostaların
sayılmasıdır.
Costae;
Costae
(Kaburgalar) arkada göğüs omurları önde ise sternum arasında uzanan ve göğüs
kafesinin önemli bir bölümünü oluşturan 12 çift kemiğe verilen addır.
Kaburgalar arkada kendi sayılarına uyan torakal vertebraların corpus’ları ve
proc. transversus’ları ile eklem yaparlar (örneğin; 3. kosta, 3. torakal
vertebra’nın corpus ve proc. tranversus’u ile). 3-9. kaburgaların caput costae
adı verilen kısımları, kendi sayısına uyan vertebra’nın dışında, bir üst
vertebra corpus’unun alt kenarı ile de bağlantıdadır. Önde ilk 7 kaburga ,
cartilago costalis’leri aracılığıyla direkt olarak tutunurlar. 8-10.
kaburgaların cartilago costalis’leri ise yukarı doğru döner ve bir üstteki
kıkırdak kostaya tutunur ve en son alarak 7. kaburganın cartilago costalis’i
aracılığıyla sternum’a bağlanırlar. Yüzen (Floating) kaburgalar adı verilen 11
ve 12. kaburgaların ön uçları ise serbesttir.
Önde clavicula, oldukça kısa, yassı ve
eğriliği fazla olan 1. kostanın üzerini örter ve palpasyonunu güçleştirir. Omuz
yukarıya doğru kaldırıldığı takdirde, 1. kosta, clavicula’nın medial 1/3’ünün
altında palpe edilebilinir.
Toraks’ın Kemik
Oluşumlarının Vertebral Düzeyleri;
Manubrium sterni
(üst kenar) T3 proc. spinosus’unun hemen üzeri
Manubrium sterni
(alt kenar) T3-T4 proc. spinosus’ları arası
Xiphosternal eklem T10
proc. spinosus’u
9. kosta L1
vertebra seviyesinde
10. kosta (gögüs
kafesi alt sınır) L3 seviyesinde
MAMMA (MEME) ve
GL. MAMMARIA (MEME BEZİ)
Her
iki cinste de vardır. Erkeklerde yaşam boyunca rudimenter olarak kalır.
Kadınlarda ise puberteden sonra büyür ve önemli değişikliklere uğrar. En çok
gebeliğin son aylarında, özellikle doğumdan sonra laktasyon döneminde gelişir.
Meme süt sağlayıcı bez dokusundan oluşmuştur. Lopları ve lopçukları arasında
fibröz ve adipoz doku kan damarları ve sinirler ile beraber bulunur.
Yetişkin
bir kadında meme toraks’ın önünde fascia superficialis içinde yer alan yuvarlak
bir kabartı şeklindedir. Memenin şekli ve formu ırklara, kişilere göre
değişebildiği, aynı yaşta farklı yaşlarda da değişiklik gösterir. Ancak yine de
meme’nin toraks duvarındaki lokalizasyonu için, “vertikal olarak 2-6. kostalar
arasında, transvers olarak sternum kenarı-linea axillaris media arasında yer
alır” tanımlaması kullanılır. Memenin üst dış parçası yukarı ve dışa, fossa
axillaris’e doğru, m. pectoralis major’un alt kenarı boyunca uzanır ve bu
parçaya proc. axillaris (axiller kuyruk) adı verilir.
Meme
dokusunun ortasında bulunan pembe alana areola mammae, areola mammae ortasında
yer alan kabartı ise papillae mammae (meme ucu). Papillae mammae doğum yapmamış
olanlarda genellikle 4. interkostal aralıkta yer alır.
Meme,
temel olarak yağ dokusu ve süt bezlerinden oluşur ve kasların direkt kontrolü
altında değildirler. Memeyi örten deri ile m. pectoralis major fasyası arasında
uzanan fibröz uzantılar memeyi loblara ayırır. Bu fibröz uzantılar memenin üst
kısmında çok iyi gelişmiştir ve ligg. suspensoria mammaria (Cooper ligamanı)
adını alırlar. Genç, nullipar (doğum yapmamış) kadınlarda daha gergin olan bu
bağlar, meme ağırlığı fazla olanlarda, fazla doğum yapmış olanlarda ve
laktasyon sonrasında daha gevşek hale gelebilir. Ligg. suspensoria mammaria, sırt
üstü yatıldığında, ya da öne doğru eğilindiğinde daha gevşek hale gelir. Ligg.
suspensoria’nın bu noktada önemle vurgulanmasının gerekçesi, meme kanserlerinin
erken tanısında önemli yer tutmasıdır. Çoğu kez memede gelişmeye başlayan bir
tümör elle hissedilmeden ya da diğer bulgular göstermeden önce, tümör dokusunun
ligg. suspensoria’ yı tutmasına bağlı olarak, deride çekilmelere (retraksiyon)
yol açabilir. Deride görülen bu çekilmeler hastaya bazı pozisyonlar
verildiğinde daha belirgin hale gelebilir; 1) Eller baş üzerinde kenetlenerek
veya kalçalara kuvvetle bastırılarak pektoral kasların kasılması sağlandığında
bu çekilmeler daha belirgin hale gelebilir, 2) Hasta öne doğru eğilip, yer
çekiminin memeyi sarkıtmasına izin verildiğinde lezyon olan tarafta retraksiyon
daha belirgin hale gelebilir.
Gebelik
ve laktasyon meme dokusunun hipertrofisine neden olur. Genellikle laktasyon
sonrasında meme dokusu normal boyutlarına dönse de, bazen deri yüzeyinde
çatlaklar oluşturabilir.
Papillae
ve areola mammae’nın, ilk gebelikten sonra pigmentasyonu artar, bu durum koyu
renk tenlilerde daha belirgindir.
Meme
başı bölgesinde istemsiz olarak kaslar bulunur. Bu kaslar soğuk ya da bebeğin
emmesi gibi nedenlerle stimüle edildiğinde, areola’da konstriksiyon, papilla’da
ereksiyon meydana gelir.
Areola
mammae’de areolar bezler (Montgomery bezleri) tarafından oluşturulan küçük
kabarıklıklar görülebilir. Özelleşmiş sebaceus bezler olan areolar bezler,
gebelik sırasında daha belirgin hale gelir ve yağlı bir sekresyon oluşturmak meme
başının nemli, esnek ve sağlıklı kalmasını sağlar.
Meme dokusunun kanlanması üç temel
kaynaktan gerçekleşir;
Venöz
drenaj arterlere eşlik eder.
Memenin
medial ve lateral bölümünden gelen arterler özellikle meme
başının altında
olmak üzere birleşir, anastomoz yaparlar ve areola altında plexus subareolaris
denen bir damar ağı oluştururlar. Bu bölgede, özellikle hamilelik ve laktasyon
sırasında genişlemiş olan venler deri altında görülebilir.
Meme bezinin lenfatikleri, kadınlarda
en sık görülen malinite nedenlerinden olan meme kanserlerinin yayılmasındaki
rolleri nedeniyle son derece önemlidir. Yayılım’ın en sık olarak görüldüğü yön
m. pectoralis major kası kenarı boyunca koltuk altına doğru uzanan pektoral
lenf düğümlerini (nodi lymphatici pectorales) izleyen yayılımdır. Bu lenf
düğümlerinin tutulmasını takiben daha yukarıdaki santral ve apikal lenf
düğümlerine yayılım gerçekleşir (santral ve apikal lenf düğümleri lenfatik
drenajın o vücut yarımındaki venöz sisteme drene olduğu lenf düğümleridir).
Kanserli hücrelerin yayılımı bunun dışında, yukarı doğru yayılarak supra ve
infraclavicular lenf düğümlerine, mediale doğru yayılarak a.v. thoracica
interna boyunca uzanan lenf düğümlerine, ve aşağıya doğru yayılarak karın
bölgesinin üst tarafında bulunan ve hatta inguinal lenf düğümlerine
yayılabilir. Karşı taraftaki memeye ve oradan da karşı taraf axillar bölgesine
yayılım da söz konusu olabilir, ancak bu genellikle, primer yayılım yolları
sekonder tutuluma bağlı olarak bloke olduğunda görülür.
Göğüs boşluğu içerisinde en fazla hacmi
kaplayan organ (kapladıkları hacim solunumun fazına göre değişiklik göstermekle
birlikte) akciğerlerdir.
Akciğerler her tarafı kapalı ve
invagine olmuş, seröz bir zar olan pleura ile sarılmıştır. Bu seröz zarın
akciğerler üzerini ve loblar arasındaki örten parçasına visceral tabaka,
membranın göğüs duvarının iç yüzünü ve
diafragma yüzeyini örten parçasına parietal tabaka denir. Parietal pleura’nın
alt sınırı, akciğerler ve onu saran visceral pleura’nın alt sınırından daha aşağıda
yerleşmiştir. Göğüs boşluğunun iç
yüzünü döşeyen parietal pleura, diafragma üzerine atlarken recessus
costodiafragmaticus denen çıkmazı oluşturur. Bu durum istirahat solunumunda
akciğerlerin alt kenarının pleura alt
çizgisinin 5 cm kadar üzerinde olmasına neden olur. Akciğerler en derin solunumda
bile bu çıkmazın dibine kadar inemez ve doldurulamayan bu aralıklara
komplementer aralık denir.
Akciğerlerin apex pulmonis denen en üst
noktası, istirat solunumu sırasında clavicula’nın medial 1/3’ünün 2-3 cm üstüne
kadar çıkar. Apex pulmonis’i örten pleura bölümüne cupula pleura denir ve
membrana suprapleuralis (Sibson fasyası) ile kuvvetlendirilmiş durumdadır. Apex
pulmonis bu iki membran dışında, scalen kaslar ve m. sternocleidomastoideus
tarafından da desteklenmekte ve korunmaktadır.
Parital pleura ve akciğerlerin sağda ve
soldaki seyirlerinin, bunların göğüs ön duvarındaki ve sırttaki iz düşümlerinin
bilinmesi önemlidir.
Parietal Pleura;
(Apex pulmonis’i
örtecek şekilde clavicula’nın medial 1/3’ünden başlanacak olursa) Sağ ve sol
parietal pleura art. sternoclavicularis arkasından aşağıya ve içe doğru uzanır
ve orta hatta birleşir. Daha sonra birbirinden ayrılmadan 4. kıkırdak kosta
hizasına kadar birlikte inerler. Daha aşağıdaki pleura çizgileri sağda ve solda
farklı seyrederler. Sağda, 6. kıkırdak kosta’nın sternum’la eklem yaptığı
noktaya kadar sağ parietal pleura vertikal seyrini sürdürür. Solda ise kalp
bulunduğundan 4. kıkırdak kosta’nın strenum’a tutunma yerinden başlayarak dışa
ve aşağıya doğru bir kavis yapar ve 6. kıkırdak kosta hizasına gelir (orta
hattın biraz daha uzağında). Daha sonra her iki tarafın parietal pleura’sı
linea medioclavicularis’i 8. kosta, linea axillaris media’yı 10. kosta, linea
scapularis’i 11. kosta, linea paravertebralis’i 12. kosta hizasında çaprazlayan
bir seyir özelliği gösterir. Arkada orta hattın 2-3 cm laterali’nde yukarı
doğru vertikal bir seyir gösterirler.
Akciğerler; 6.
kıkırdak kosta seviyesine kadar akciğerler sınırlarının iz düşümü parietal
pleura’nın izdüşümü ile önemli ölçüde örtüşür (aralarından çok dar bir aralık
olan cavitas pleuralis vardır). Buradan itibaren, Akciğerlerin alt sınırlarının
iz düşümü parietal pleura’nın 2 kosta üzerinde olacak şekildedir (linea
medioclavicularis’i 6. kosta, linea axillaris media’yı 8. kosta, linea scapularis’i
9. kosta, linea paravertebralis’i 10. kosta hizasında çaprazlayan bir seyir)
Sol akciğer fissura obliqua adı verilen
ve oblik seyirli tek bir fissür ile iki loba (lobus superior ve inferior)
ayrılırken, sağ akciğer fissura obliqua ve fissura horizontalis denen iki
olukla üç loba (lobus superior, medius ve inferior) ayrılır.
Sol akciğerin fissura obliqua’sı arkada
3-4 göğüs omurlarının proc. spinosus’ları arasındaki aralık hizasında ve orta
çizginin 2-3 cm dışından başlar, öne ve aşağıya doğru ilerleyerek, linea
axillaris media’da 5. interkostal aralığa ulaşır, ve altta 6. kıkırdak kosta
hizasında sol akciğerin alt kenarı ile kesişir.
Sağ akciğerin fissura obliqua’sına
benzer bir seyir gösterir. Sağ akciğerde ikinci bir yarık olan fissura
horizontalis, lobus superior’u lobus medius’dan ayırır. Kabaca 4. kıkırdak
kosta’nın sternuma yapışma yerinden başlar ve 4. kosta seyrini izleyecek
şekilde dışa doğru uzanarak, fissura abliqua’da sonlanır.
BRONKOPULMONER
SEGMENTLER
Bifurcatio trachea’da oluşan bronchus
principalis dexter ve sinister ayrı ayrı loblara giden bronchus lobaris’lere
bunlarda bronchus segmentalis denen daha küçük dallara ayrılırlar. Segmental
bronkuslar, fonksiyonel olarak bağımsız, kendilerine ait akciğer dokusunda
dağılırlar. İşte bir segmental broncus’un dağıldığı akciğer dokusuna
bronkopulmoner segment denir. Her segmental bronkus’un yanında o akciğer
segmentine gelen bir arter dalı ve sinirler vardır. Her bir segment anatomik ve
fonksiyonel olarak bağımsız bir solunum birimidir.
KALBİN YÜZEYSEL
ANATOMİSİ
Kalbin göğüs duvarı ile olan ilişkisi
son derece önemlidir. Mediastinum medius içerisinde yer alan kalp yüzeyine
yapışmış pericardium serosum ve kalbin atımları sırasında hareket etmesine
olanak verecek şekilde onu daha gevşek saran pericardium fibrosum ile kaplanmış
durumdadır.
Kalbin şekli ve pozisyonu kalp atımı,
solunumun fazı ve göğüs kafesinin yapısı gibi faktörlerden önemli ölçüde
etkilenir. Örneğin, insprium sırasında diaframın aşağıya inmesi ile daha
vertikal bir görünüm kazanırken (röntgen filmlerinde daha dar görünür), exprium
sırasında daha transvers hale gelir. Kalbin apex dediğimiz tepe noktası ve bu
noktada hissedilen atımın yeri de böylece değişkenlik göstermiş olur. Yine
geniş göğüs kafesi olan şahıslarda kalp, dar bir göğüs kafesine sahip kişilere
göre daha transvers (geniş) bir yapıdadır. Bunların dışında midenin dolu veya
boş olması da kalbin pozisyonunu etkiler.
Yine de normal konum ve büyüklükteki
bir kalbin göğüs duvarındaki iz düşümü hakkında bilgi sahibi olunmalıdır;
Sağ kenar yukarıdan aşağıya doğru
sırasıyla v. cava superior ve sağ atrium tarafından oluşturulur. Sağ atrium’un
bitiş noktasında kalbe vena cava inferior girer. Bu oluşumlar tarafından
oluşturulan sağ kenarın göğüs üzerindeki iz düşümünü çizebilmek için iki önemli
noktanın bilinmesi gereklidir. 1. nokta, sağda üçüncü kıkırdak kosta’nın üst
kenarında ve sternum’dan 1.2 cm uzaklıktaki noktadır. İkinci nokta ise, sağda
6. kıkırdak kostanın sternum’a tutunduğu yerdir. İşte sağ kenarın göğüs
üzerindeki iz düşümünü elde edebilmek için, bu iki nokta sağa doğru hafif dış
bükey bir çizgi ile birleştirilmelidir. Bu dış bükey çizginin orta çizgiden en
uzak yeri 4. interkostal aralıkta ve sternum’dan 3-4 cm uzaklıkta olmalıdır. İşte
göğüs duvarının sağ tarafında oluşturulan ve kalbin sağ kenarına ait olan bu
çizginin yukarı doğru devamı v. cava superior’un aşağıya doğru devamı ise v.
cava inferior’un dış kenarına uyar.
Kalbin sol kenarının göğüsdeki iz
düşümü yukarıdan aşağıya sırasıyla arcus aorta, pulmoner arter, auricula
sinister ve sol ventrikül tarafından oluşturulur. Bu oluşumlar tarafından
oluşturulan sol kenarın göğüs üzerindeki iz düşümünü çizebilmek için apex
cordis atımlarının hissedildiği noktanın sol 2. kıkırdak kostanın alt kenarı
üzerinde ve sternum’dan yaklaşık 1.2 cm uzakta olan bir diğer çizgi ile
birleştirmek gerkmektedir. Bu çizgi sola ve yukarıya doğru dış bükey olmalıdır.
Kalbin alt kenarının göğüs üzerindeki
iz düşümü ise, sağdan sola doğru sırasıyla v. cava inferior, sağ ventrikül (en
uzun), ve sol ventrikül tarafından oluşturulur. Alt kenarın projeksiyosu
yukarıda açıklanan sağ kenarın alt ucunun, apex cordis’in atımlarının
hissedildiği projeksiyon noktasını birleştiren çizgi oluşturur (apex cordis
atımları 5. intercostal aralığın linea medioclavicularis ile kesişme noktası
civarında hissedilir). Sağ ventrikül’ün alt kenarının büyük bir bölümü art.
xiphosternalis’ten geçer.
Kalp
deliklerinin izdüşümü ve kapakların dinleme yerleri;
Kalp deliklerinin (ostium) ile bu
delikleri örten kapakların (valva) iz düşümleri farklıdır. Kapakların sesleri
yayıldıkları odakta dinlenir. Kalp deliklerinin tümü sternumun arkasında yer
alan izdüşümlerini bilmenin pratik bir yararı bulunmadığından buna
değinilmeyecektir. Ancak bu delikleri örten kapakların göğüs duvarında
seslerinin duyulabildiği yerlerin bilinmesi bir hekimin pratik hayatında son derece iyi bilmesi gereken bir
bilgidir.
KALBİN YÜZEYSEL
ANATOMİSİNE KLİNİK YAKLAŞIM
INSPEKSİYON;
Kalbin inspeksiyonunda, özellikle zayıf erkeklerde, 5. interkostal aralıkta
kalp atımları gözlenebilir. Özellikle hasta öne doğru eğildiğinde kalbin göğüs
duvarına daha fazla yaklaşması ile apex pulsasyonu daha iyi görülebilir.
Patolojik bazı durumlarda pulsasyon’un inspeksiyonu önemli bilgi verebilir.
Örneğin, apex pulsasyonun normal anatomik posizyonundan daha aşağıda (6., 7,
intercostal aralık gibi) ve geniş bir alanın kalkıp inmesine yola açacak
şekilde olması sol ventrikül hipertrofilerini düşündürebilir. Ya da amfizemden
ötürü akciğerleri şişmiş kişilerde kalp vuruşları ancak epigastrium bölgesinde
görülür. Dolayısı ile her zaman belirttiğimiz gibi kalbin normal anatomik
pozisyonunun bilinmesi, patolojik durumların ayrımsanmasında önemlidir.
PALPASYON; Kalbin
incelenmesinde palpasyon daha değerli bilgiler verir. Palpasyon için parmaklar
intercostal aralıklara oturacak şekilde açılarak el göğsün sol tarafına
yerleştirilir. Bayanlarda, el memenin altına doğru yerleştirilir. İlk yapılması
gereken kalp vuruşlarını hissetmeye çalışmaktır. Şismanlarda ve amfizemlilerde
kalp vuruşları hissedilmez. Normalde vuruş hafiftir ve 2 cm’den daha küçük bir
alandadır. Normal yerde apex palpe edilemezse sağ tarafta da palpasyon
yapılmalı, dekstrokardi (kalbin sağda bulunması durumu) kontrol edilmelidir.
Yine yukarıda örnek olarak verdiğimiz sol ventrikül hipertrofisinde apex atımı
daha aşağıda hissedilir, daha geniş bir alana yayılır ve daha kaldırıcı
karakterdedir.
PERKÜSYON; Kalp
kenarlarını perküsyonla bulmak için, göğüs duvarına dayanan parmak kalp
kenarlarına dik olacak şekilde yerleştirilerek, solda ve sağda dıştan içe doğru
perküsyon yapılır. Yukarıda açıklanan sınırlara ulaşıldığında akciğerlere ait
sonor ses değişmeye başlar ve submatite alınır. Bu noktaya “rölatif matite” adı
verilir. Seslerin tam bir matite aldığı kalbin akciğerle örtülü olmayan
bölümlerinin sınırlarını yansıtan noktaya ise “mutlak matite” alanı denir.
Röntgen ve ultrason gibi yöntemlerin hızla yaygınlaşması ile kalbin perküsyonu
kısmen önemini yitirse, Amfizem gibi kalbin matitesinde kayba yol açan
hastalıkların ya da perikardial efüzyon gibi perikard boşluğunda sıvı birikmesi
sonrasında kalp matite alanının genişlemesine yol açan hastalıkların sağlık
ocağı şartlarında teşhisinde bir yöntem olarak değerini korumaktadır.
OSKULTASYON; Kalp
içindeki hemodinamik ve kapakaların durumu hakkında önemli bilgi verebilen,
dolaşım sistemi muayenesinin en önemli kısmını oluşturan muayene yöntemidir.
Kalbin yukarıda anlatılan her odağı, özellikle apexi sabırla dinlenmelidir.
Hasta konuşmamalı ve expriumda soluğunu tutmalıdır. Arada bir insprium yapmalı,
sonra tekrar tutmalıdır.
Zayıf kişilerde ve
çocuklarda genellikle kalp seseleri daha kuvvetli ve net duyulurlar. Bunun
dışında efor sırasında, taşikardilerde, hipertiroidide, ateşli hallerde, mitrak
kapak darlıklarında da (mitral stenoz) sesler daha kuvvetli olarak duyulur.
Şişman kişilerde,
göğüs kasları hipertrofik olanlarda, amfizemlilerde, pleura veya pericardium
boşluğunda sıvı toplananlarda, miyokard enfeksiyonu sonrasında ise sesler daha
zayıf duyulur.