ÜST EKSTREMİTE YÜZEY ANATOMİSİ

 

ÖNEMLİ KEMİK YAPILAR ve KASLAR

Omuz Bölgesi

   Üst ekstremite iskeleti humerus, radius, ulna, carpal, metacarpal kemikler ve phalanx’lardan oluşan ekstremite kemikleri ile, clavicula ve scapula’dan oluşan ve ekstremite kemiklerini göğüs bölgesine bağlayan omuz kuşağı (shoulder girdle, pectoral girdle) kemiklerinden oluşur.

   Clavicula, boyun bölgesinin altında subkutan yerleşimli, horizontale yakın bir seyir gösteren ve tüm seyri boyunca kolaylıkla palpe edilebilen bir kemiktir. Medial ucu (extremitas sternalis) manubrium sterni’nin üst dış kısmına kadar uzanır. Dış ucu (extremitas acromialis) ise, acromion’un dış kenarının yaklaşık 2-3 cm medialinde (özellikle üst ekstremite öne arkaya doğru sallandığında) daha kolay olarak palpe edilebilir. Claviculanın alt-dış bölümünde, clavicula’nın dış kenarı, m. pectoralis major ve m. deltoideus arasında oluşan üçgene trigonum clavipectorale ve burada oluşan çukura fossa infraclavicularis adı verilir. Fossa infraclavicularis’in alt dış bölümünde m. pectoralis major ve m. deltoideus arasında uzanan ve içerisinde v. cephalica’yı içeren oluğa sulcus deltopectoralis adı verilir. Kaslı erkeklerde, m. pectoralis major’un sternokostal ve klavikular başları ayrı ayrı görülebilir.

   Omuz bölgesinin en dış kısmında bulunan “acromion’un lateral kenarı” bu bölgede kolaylıkla palpe edilebilen, hatta bazı kişilerde görülebilen bir diğer yüzeysel kemik yapıdır. Acromion’un lateral kenarı ile spina scapula’nın birleştiği noktaya ‘angulus acromialis’ adı verilir. Burası üst ekstremite uzunluğunun ölçülmesinde kullanılan bir nokta olması bakımından önemlidir. Acromion’un hemen altında, omuz bölgesinin yuvarlak eğriliğini oluşturan m. deltoideus bulunur. Scapula’nın processus coracoideus adı verilen bir diğer uzantısı, trigonum deltopectorale’nin dış kısmında derin palpasyonla hissedilebilir. Spina scapulae, omuz bölgesinin arka tarafındaki tüm seyri boyunca palpe edilebilen bir diğer yüzeysel kemik oluşumdur. Üst ekstremite anatomik pozisyonda olduğunda, scapula’nın angulus superior’u T2 vertebra seviyesinde, spina scapula’nın medial ucu, T3 vertebra’nın proc. spinosus’u seviyesinde ve angulus inferior T7 vertebra seviyesinde yer alır. Scapula’nın medial kenarını sırt bölgesinde T2-7 vertebralarının lateralinde palpe edebilmek mümkündür. Oysa lateral kenar, pek çok kalın kas tarafından örtüldüğünden palpe edilemez. Anatomik pozisyonda, spina scapulae’nın altında yer alan kaslar yakarıdan aşağıya doğru sırasıyla; m. infraspinatus, m. teres minor, m. teres major ve m. latissumus dorsi kasları’dır. Kol, 180° abduction’a getirildiğinde, m. latissimus dorsi’nin suporolateral bölümünün, m. teres major’la birlikte plica axillaris posterior’u oluşturuşu gözlenebilir. Anatomik pozisyonda, m. trapezius ile örtülü olan m. rhomboideus major da kol abduction’a getirilidiğinde scapula’nın medial kenarı hizasında görünebilmektedir.

 

Axillla

   Toraks ve bileşme yerindeki bulunan bir piramid şekildeki alandır. Yüzeysel olarak incelendiğinde, ön duvarının m. pectoralis major ve hemen arkasındaki m. pectoralis minor tarafından yapıldığı görülür ve bu iki kasın oluşturduğu kabarıklığa plica axillaris anterior adı verilir. Plica axillaris posterior adı verilen arka kabarıklığı’da oluşturan arka duvar m. teres major ve bu kasın önünde yer alan m. latissimus dorsi tendonu tarafından oluşturulur. Kol yukarıya kaldırıldığında, m. pectoralis major’un hemen yakınında m. biceps brachii’nin caput breve’si m. coracobrachialis ile birlikte hissedilebilir. Bu kasların hemen arkasında pl. brachialis’e ait fasiküllerin ve a.v. axillaris ve daha aşağıda a.v. brachialis’in yer aldığını bilmek önemlidir. Axilla bölgesine uygulanan bası pl. brachialis fasiculus’larındaki baskıya bağlı sinir sıkışması hissi doğmasına neden olur. Fasiküllerin bu bölgedeki yüzeysel seyri, lokal anastetikler ile bloke edilebilmesine olanak tanır. Ancak, axilla’da pl. brachialis fasikülleri ve bunlardan ayrılan dallar, a.v. axillaris ile yakın komşuluk gösterir ve, pl. brachialis’in blokajı sırasında bu komşuluğa dikkat edilmelidir. Axilla bölgesinde a. axillaris’in pulsasyonu arter humerus ile parmaklar arasında sıkıştırılarak hissedilebilir.

   Axilla yüzey anatomisinde dikkat edilmesi geren önemli bir diğer şey, kol bölgesinin ve daha da önemlisi meme bölgesinin lenfatik akımının bu bölgedeki lenf düğümlerine drene olduğunun bilinmesidir. Bu nedenle axilla yüzey anatomisinde ve muayenesinde bu bölgede bulunan lenf düğümlerinin kanser ve bazı enfeksiyonlara bağlı olarak gelişebilecek şişkinliğinin dikkatle incelenmesi gerekir. Lenf düğümleri axilla’nın her yerinde bulunabilirler, ancak meme kanserlerinde, lenfatik yayılımın sıklıkla görülebildiği axilla ön duvarının m. pectoralis major arkasındaki bölümüne özellikle dikkat edilmelidir.

 

Kol Bölgesi Kasları

   M. biceps brachii; Scapula’da tuberculum supraglenoidale’den başlayan caput longum ve proc. coracoideus’dan başlayan caput breve’nin humerus’un ön yüzünde birleşmesi ile oluşan bu kas, kol bölgesi yüzey anatomisinde en kolay tanınabilen kasdır. Kol dirence karşı fleksiyona, ön kol ise supinasyona getirilmeye çalışıldığında sınırları daha belirgin hale gelir. Dirsek ekleminde kas ana tendonu ile tuberositas ulnae’ye, ana tendondan ayrılan aponeurosis bicipitalis aracılığıyla da ön kol derin fasyasına tutunur

   M. coracobrachialis; scapula’nın proc. coracoideus’undan başlayıp humerus’un ön yüzünde sonlanan bu kası m. biceps brachii’nin caput breve’si ile birlikte kolun iç yüzünde palpe edebilmek mümkündür.

   M. brachialis; humerus’un ön yüzünden başlayıp ulna’nın proc. coronoideus’unda sonlanan bu kas ön kolun en kuvvetli fleksör kasıdır. Büyük bölümü m. biceps brachii altında bulunan bu kası, dirsek bölgesine doğru, biceps tendonunun medialinde ve lateralinde palpe edebilmek mümkündür.

  (Yukarıdaki üç kasın innervasyonunu sağlayan sinirin n. musculocutenous olduğunu hatırlayınız).

   M. triceps brachii; kolun arka bölümün önemli bölümünü oluşturan bu kasın üç başı, ön kol dirence karşı ektansiyona getirilmeye çalışıldığında daha belirgin olarak görülür hale gelir (ön kolun en kuvvetli ekstensoru). Caput mediale’yi kolun medial yüzünden, caput laterale’yi lateral yüzünden, axilla’ya doğru uzanan caput longum’u ise her iki yönden görebilmek ve palpe edebilmek mümkündür. Kası innerve eden n. radialis humerus’un arkasında sulcus nervi radialis’e çok yakın olarak seyreder ve humerus kırıklarında yaralanabilir. Ancak, bu sinir m. triceps brachii’ye giden dallarının önemli bölümünü daha yukarıdan verdiğinden kasın işlevi önemli ölçüde korunur.

 

Kol, önkol, el bileği ve el kemikleri

   Humerus yukarıda anlatılan kaslar tarafından büyük ölçüde sarılmış olsa da dirsek bölgesinde her iki epikondili (epicondylus medialis ve lateralis) kolaylıkla görülebilir ve palpe edilebilir. Daha belirgin olan epicondylus medialis’in hemen arkasında bulunan bir oluk olan sulcus medialis içerisinde n. ulnaris yüzeysel olarak seyreder, kolaylıkla palpe edilebilir ve travmaya açıktır. Epicondylus lateralis, dirseğin arka bölümünden daha kolay palpe edilir, ön tarafta ön kolun ekstensor kasları tarafından örtülmüş durumdadır. Dirsek bölgesinde kolaylıkla palpe edilebilen bir diğer kemik yapı ulna’nın olecranon’udur. Dirsek ekleminin fleksiyon konumunda olecranon ve humerus’un lateral ve medial epikondilleri, dirsek eklemi fleksiyona getirildiğinde üçgen şekinde bir yapı oluştururlar. Radius başı (caput radii) lateral epikodilin hemen altında özellikle ön kolun rotasyonu sırasında kolaylıkla hissedilebilen bir diğer kemik oluşumdur.

   Radius’un proc. styloideus’u el bileğinin lateral bölümünde kolaylıkla palpe edilir,  ulna’nın proc. styloideus’u yaklaşık 1 cm kadar daha distalde yer alır. Radius ve ulnanın proc. styloideus’larının bu konum özelliği el bileği kırıkları gibi belirli bazı yaralanmaların tanısında önemlidir. Ulnar proc. styloideus’un hemen proksimalinde caput ulnae, özellikle ön kol supinasyon konumuna getirildiğinde hissedilebilir. Radius alt ucuna ait bir kabarıklık olan tuberculum radii el bileği bölgesinin dorsal yüzündeki belirgin bir kemik yapıdır. El bileği bölgesi kemiklerinin yüzey anatomisinin iyi bilinmesi bu bölgenin sık görülen kırıklarının tanı ve tedavisinde önemlidir.

  Carpal kemiklerden bazılarını da kolaylıkla palpe etmek mümkündür. Bunlardan os pisiforme el bileğinin ulnar tarafının palmar yüzünde palpe edilebilir ve el bileği gevşek durumda tutulduğunda sağa sola oynatılabilir. Os psiforme’nin yaklaşık 2 cm distalinde ise derin palpasyonla hissedilebilen os hamatum yer alır. El bileği ekstansiyon durumuna getirildiğinde tenar kabartının proksimal ucunda os scaphoideum ve trapezium’u palpe etmek mümkündür. Retinaculum fleksorum bu kemik yapılar arasında uzanır ve carpal tünel’in oluşumunu sağlar. El üzerine düşme durumlarında iki carpal kemik basınca maruz kalır; os pisiforme ve scaphoideum. Os psiforme hareketli olduğundan kırılmalarına nadir rastlanırken, os scaphoideum en sık kırılan carpal kemiktir. Bu kemiğin kırıkları el bileğinin palmar yüzünden değil, dorsal yüzde m. extensor pollicis longus ile m. extensor pollicis breves ve m. abductor pollicis longus kasları arasında oluşan bir çukurcuk olan anatomik enfiye çukuru’nun derin palpasyonuyla muayene edilir.

   Carpal ve metacarpal kemikler dorsal yüzden kolaylıkla görülebilir ve palpe edilebilir.

 

ÜST EKSTREMİTE DAMAR ve SİNİRLERİ

Arterler

   Üst ekstremitenin arteryel beslenmesi tek bir damar sisteminden (a. axillaris-a. brachialis) sağlanır. Bu arterin yaralanması üst ekstremite için önemli bir tehdit oluşturur. Ancak, omuz ve dirsek eklemi çevresinde oluşmuş olan anastomozlar üst ekstremitenin bu gibi durumlarda korunmasına olanak tanır.

   A. axillaris’in devamı olan a. brachialis önce m. triceps-m. coracobrachialis sonra m. triceps-m. biceps brachii arasında seyreder ve bu bölgede arterin humerus’ a doğru itilip sıkıştırılması ile pulsasyonun alınması mümkündür. Üst ekstremite’nin kanamalı acil durumlarında, arter bu şekilde sıkıştırılarak kanama kısmen azaltılabilir. A. brachialis, m. biceps brachii tendonunun medilalinde seyreder ve kan basıncı ölçümlerinde sistolik ve diyastolik basıncın oskültasyonunda kullanılır.

   A. brachialis yaklaşık olarak radius boynu hizasında, a. ulnaris ve a. radialis adı verilen uç dallarına ayrılır. A. radialis ön kolda m. brachioradialis’in derininde seyrettikten sonra el bileğinde tekrar yüzeyelleşir ve bu damara ait nabız m. brachioradialis ve m. flexor carpi radialis tendonları arasından alınır. A. brachialis’in diğer dalı olan a. ulnaris de ön kolda fleksor kasların derininde seyrettikten sonra el bileğinde m. fleksor digitorum superficialis ve m. extensor carpi ulnaris arasında yüzeyselleşir ve burada nabzı alınır. A. ulnaris daha sonra os pisiforme’nin radial tarafından geçip palma manus’a gelerek derin ve yüzeysel dallarına ayrılır. Derin dal, n. ulnaris’in derin dalı ile birlikte palma manus’u çaprazlar ve retinaculum flexorum’un distal ucunda (tam abduction’a getirilen başparmak hizası) a. radialis ile birleşerek arcus palmaris profundus’u oluşturur.  Yüzeysel dal, palma manus’u daha distalde çaprazlar ve parmaklara giden dalları verir. Her ne kadar pek çok kaynakta a. radialis’in yüzeysel dalı ile birleşerek arcus palmaris superficialis’i oluşturduğu ifade edilse de, bu anastomozun ancak %36 vakada görüldüğü bildirilmiştir. Dolayısı ile a. ulnaris genellikle eli besleyen temel arterdir. (Allen testi ile elin temel besleyici arterini saptamak mümkündür. Bunun için parmaklar yumruk yapılır ve sıkıca sıkılarak kan doku dışına itilir. Daha sonra sırasıyla önce a. radialis ve a. ulnaris’e sıkıca baskı uygulanır ve parmaklar açılır. Eğer bası uygulanmakta olan arter temel besleyici ise el ayası beyaz kalır. Temel besleyici bası uygulanmayan arter ise kan akımı ile el ayası hızla kızarır.

 

Venler

   Venöz drenaj, arteryal seyirden farklılık gösterir. Temel venler genellikle yüzeyel seyirlidir ve cilt altında görülür durumdadır. El sırtındaki yüzeysel venler arcus venosus dorsalis adı verilen venöz arkı oluşturur. Üst ekstremitenin iki temel yüzeysel veni olan v. cephalica, venöz arkın radial tarafından,  v. basilica ulnar tarafından başlar. El bileğinin, ön kolun ve kolun lateralinde yukarıya doğru yükselen v. cephalica m. deltoideus ve m. pectoralis major arasından geçerek deltopektoral üçgende v. axillaris’e açılır. V. basilica ön kol ve kol’un alt bölümlerinin medialinde yukarıya doğru yükselir, daha sonra derinleşerek axilla’ya doğru yükselir ve v. brachialis’ler ile birleşerek v. axillaris’i oluşturur. V. mediana cubiti, dirseğin ön bölümünde v. basilica ve v. cephalica arasındaki bağlantıyı sağladığı gibi, v. perforantes’ler aracılığıyla derin venlerle de bağlantı kurarlar.

   Belirginliği ve kolay ulaşılabilirliği nedeniyle bu yüzeysel venler venipuncture (kan alınımı, venöz enjeksiyon, kateterizasyon) için sıklıkla kullanılırlar. V. cephalica ve v. basilica arasındaki anastomoz şekli kişiler arasında önemli farklılıklar gösterir. V. mediana cubiti’nin çok geniş olan kişilerde, v. cephalica’daki kanın önemli bir bölümü v. basilica’ya geçer ve v. cephalica’nın üst bölümü az gelişmiş veya kaybolmuş olabilir.

 

Sinirler

   Üst ekstremite’nin dermatom dağılımlarını gösteren diagramlar değişik kaynaklarda önemli farklılık gösterebilmektedir. Bu dermatomları dağılımını öğrenmenin en kolay yolu aşağıdaki gibidir:

C4, omuz bölgesi

C5, kolun palmar yüzünün lateral bölümü

C6, ön kol ve elin palmar yüzünün lateral bölümü

C7, ön kol ve elin palmar yüzünün orta bölümü

C8, ön kol ve elin palmar yüzünün medial bölümü

T1, kolun palmar yüzünün medial bölümü