LARYNX, TRACHEA, AKCİĞERLER, DİAPHRAGMA ve SOLUNUM HAREKETLERİ
(Doç.Dr. Hakan Oygucu)

LARYNX

Larynx, kıkırdak, kas ve fibroelastik bağlar'dan oluşan, dil kökü ile trachea arasına yerleşmiş, görevleri bakımından özelleşmiş,hava yolunun önemli bir bölümüdür. Sesin oluşumundan ve yabancı cisimlerin, devamındaki hava yolu bölümlerine kaçmasını engelleyen sfinkterik fonksiyondan sorumludur.

Larinks'in iskeletini kıkırdaklar oluşturur. Kıkırdaklar birbirlerine ligamentler ve membranlar aracılığı ile bağlanmışlardır. Larinks kaslarıda bu kıkırdakları hareket ettirirler.

Larinks'in iç yüzünü örten mukoza, yukarı-arka tarafta farinks'in, aşağıda ise trachea'nın mukozası ile devam eder. Larinks boynun damar- sinir paketi arasında,önde deri, fasya ve hyoid altı kaslar ile örtülü olarak C3-C6 omurları seviyesinde yerleşmiştir. Fakat, çocuklarda ve kadınlarda biraz daha yukarıda yer alır. Pubertede kadın larinksi daha az büyürken erkeklerde yukarıda tanımlanan seviyesine iner. Arkada ise farinks'in en alt kısmı olan laryngopharynx ile komşudur.

CARTILAGINIS LARYNGIS

Larinks'te üçü çift, üçü'de tek olmak üzere dokuz kıkırdak vardır. Cartilago thyroidea, cartilago cricoidea ve cartilago epiglottica tek; cartilago arytenoidea, cartilago corniculata ve cartilago cuneiformis çift kıkırdaklardır.

Cartilago thyroidea

Larynx'in en büyük kıkırdağıdır.İki dörtgen lamina'dan ve bu laminaların arka kenarında yukarı ve aşağıya doğru uzanan ikişer uzantıdan (cornu superius et inferius) oluşur. Cartilago thyroidea'nın laminaları önde,kadınlarda ~120°,erkeklerde ise ~90°'lik açıyla prominentia laryngea'yı (Adem elması) oluşturarak birleşirler. Laminaların dış yüzünde m.sternothyroideus, m.thyrohyoideus ve m.constrictor pharyngis inferior'un tutunduğu linea obliqua yer alır.

Cartilago cricoidea

Larynx kıkırdaklarının en sağlam ve kalın olanıdır. Sadece larynx'in değil tüm solunum yolunun tam bir halka şeklinde olan tek kıkırdak yapısıdır. Önde dar bir kemeri (arcus cartilaginis cricoidea) arkada ise geniş bir laminası (lamina cartilaginis cricoidea) vardır.Laminanın dış yüzünde cartilago thyroidea'nın cornu inferius'ile eklemleşen belirgin eklem yüzü (facies articularis thyroidea) bulunur.Laminanın üst kenerının yanlarında ise cartilago arytenoidea'ların alt yüzlerinin oturduğu eklem yüzleri (facies articularis arytenoidea) yer alır.

Cartilago arytenoidea

İki adet olup,cartilago cricoidea'nın üstkenarının yan taraflarına oturmuş üç yüzlü bir piramit şeklindedir. Tabanındaki (basis cartilaginis arytenoidea) dışa doğru yerleşmiş kısa ve künt çıkıntısına proc.muscularis denir. Bu çıkıntıya önde m.cricoarytenoideus lateralis,arkada m.cricoarytenoideus posterior tutunur.Tabanın ön köşesi sivri bir çıkıntı şeklinde öne doğru uzanır. Proc.vocalis denilen bu çıkıntıya lig.vocale yapışır.

Cartilago corniculata (Santorini)

Konik şekilli,cart.arytenoidea'ların tepesine yerleşmiş iki küçük kıkırdaktır.

Cartilago cuneiformis (Wrisberg)

Cart.corniculata'nın biraz önünde ve plica aryepiglottica'nın içinde yerleşmiştir. Bazen bulunmayabilir.

Cartilago epiglottica

Dil kökünün ve os hyoideum'un arkasına yerleşmiş yaprak şeklinde bir kıkırdaktır. Daralarak bir sap şeklini alan alt ucu (petiolus epiglottidis) lig.thyroepiglotticum ile cart.thyroidea'nın iç yüzüne tutunur. Plica aryepiglottica denilen mukoza kıvrımları epiglottis'i yanlarda arytenoid kıkırdaklara bağlar.Hyoid kemiğine ise lig.hyoepiglotticum ile bağlanmıştır. Cart.epiglottica'nın arka yüzünde çok sayıda küçük çukur ve delik bulunur. Bu çukurlara müköz bezler yerleşmişlerdir. Yirmi yaşlarından başlayarak hyalin larynx kıkırdakları kemikleşmeye başlar. Sadece elastik , kıkırdaktan yapılmış olan cart.epiglottica ve cart.arytenoidea'nın proc.vocalis'leri kemikleşmez. Bu durum sesin oluşumu bakımından fonksiyonel bir öneme sahiptir.

LARYNX'İN EKLEMLERİ

Art.cricothyroidea bir çift synovial eklemdir. Her iki taraftan geçen transvers bir eksen etrafında krikoid kıkırdak öne ve arkaya dönme hareketleri yapar.

Art.cricoarytenoidea bir çift synovial eklemdir. Eklemde iki hareket gerçekleşebilir. İlki arytenoid kıkırdakların vertikal eksen çevresinde yaptıkları rotasyon hareketidir. Böylelikle proc.vocalis'ler içe veya dışa doğru hareket edebilirler.İkincisi kayma hareketidir. Kayma hareketi arytenoid kıkırdakların hafifçe öne-arkaya ya da içe-dışa izin verir.

LARYNX'İN BAĞLARI

Larynx'in bağları iç ve dış olmak üzere iki gurupta toplanır.

Larynx'in dış bağları

Membrana thyrohyoidea:

Cart.thyroidea'nın üst kenarı ile os hyoideum'un gövdesi ve cornu majus'ları arasında gerili fibroelastik bir membrandır.Daha kalın olan orta kısmı lig.thyrohyoideum medianum, os hyoideum'un cornu majus'u ile cart.thyroidea'nın cornu superius'u arasında gerili arka kenarı arka kenarları ise lig.thyrohyoideum laterale olarak isimlendirilebilir. Membrana thyrohyoidea her iki yanda a. v.laryngea superior ve n.laryngeus superior'un ramus internus'u tarafından delinir. Lig.hyoepiglotticum:

Epiglottis'i os hyoideum'a bağlar.

Lig.cricotracheale:

Cart.cricoidea'nın alt kenarı ile 1.trachea halkasını birleştirir.

Larynx'in iç bağları

Larynx mukozasının altında bulunan elastik liflerden zengin bağ dokusu bazı yerlerde kalınlaşır ve larynx kıkırdakları arasıda gerilmiş sağlam bağlar oluşturur. Membrana fibroelastica laryngis denilen bu oluşum larynx'in hareketleri bakımından önemlidir. Bu membran her iki lig.vestibulare ve lig. vocale'ler arasındaki aralık ile iki bölüme ayrılmıştır. Üst parçaya membrana quadrangularis denir. Önde tiroid açısı ve epiglottis'in yan kenarlarına,arkada ise arytenoid ve corniculat kıkırdaklara yapışmıştır. Üst kenarı plica aryepiglottica içinde yer alır ve bu plikayı kuvvetlendirir. Daha kalın ve sağlam olan alt kenarı lig. vestibulare'yi oluşturur. Membrana fibroelastica laryngis'in alt bölümüne conus elasticus (=membrana cricovocalis,=membrana triangularis) denir. Thyroid.cricoid ve arytenoid kıkırdaklar arasında gerilidir. Orta hatta yer alan ön bölümü daha kalın ve sağlamdır. Lig.cricothyroideum medianum olarak isimlendirilir. Conus elasticus'un yan bölümleri altta cart.cricoidea'nın üst kenarına, önde thyroid açısının iç yüzüne, arkada ise cart.arytenoidea'nın proc.vocalis'ine tutunur. Üst kenarı ise serbest ve daha kalındır. Bu kenara lig.vocale adı verilir.

Membran fibroelastica laryngis,larynx kıkırdaklarını birbirine bağlayan membran ve bağlar ile birlikte elastik bir sistem oluşturur. Bu sayede larynx kasları tarafından pozisyonları değiştirilen kıkırdaklar,kasların etkisi ortadan kalktığında eski konumlarına dönerler.

LARYNX'İN KASLARI

Ekstrinsik ve intrinsik olmak üzere iki gurupta incelenirler. Ekstrinsik kaslar komşu yapılardan larynx'e uzanan hyoid altı ve hyoid üstü kaslardır. Bu kaslar larynx'in bir bütün olarak hareketlerini ayarlarlar. Larynx os hyoideum'a bağlı olduğundan onun bütün hareketlerine uymak zorundadır.
  1. Ekstrinsik kaslar

    2. larynx'in elevatörleri ve depressörleri olmak üzere iki gurupta toplanabilirler.

    Larynx'in elevatörleri: m.digastricus, m.stylohyoideus, m.mylohyoideus ve m.geniohyoideus'tur. Ayrıca cart.thyroidea'nın arka kenarına yapışan m.stylopharyngeus, m.salphingopharyngeus, m.constrictor pharyngis inferior ve palatopharyngeus'ta larynx'i kaldırır.

    Larynx'in depressörleri: ise, m.sternohyoideus, m.sterno thyroideus ve m.omohyoideus'tur.

  2. Larynx'in intrinsik kasları

    3. larynx kıkırdakları arasında uzanırlar. Bu kasların hareketleri, kıkırdakların dolayısıyla ses tellerinin durumunu ve larynx girişini kontrol etmeye yarar. Kaslardan biri (m.arytenoideus transversus) tek, diğerleri çifttir.
    • M.cricothyroideus ( =Tensor kas ):

      • Cricoid kıkırdağın arkusunda dış yüzden başlar, thyroid kıkırdağın alt kenarının arka bölümüne ve cornu inferiorlarının ön kenarına yapışarak sonlanır. Kasıldığında cricoid kıkırdağın ön kısmını yukarıya çeker. Böylelikle arkada cricoid kıkırdak ile eklem yapan arytenoid kıkırdaklar geriye doğru çekilirler ve bunun sonucunda plica vocalis'lerin boyları uzar ve gerilir. Klinikte bu kasa m.anticus'da denilmektedir.
    • M.cricoarytenoideus posterior ( Abductor) :

      • Cricoid kıkırdağın laminasının arka yüzünden başlar ve yukarıya-dışa doğru seyrederek cartilago arytenoidea'nın proc.muscularis'ine yapışarak sonlanır. Kasıldığında proc.muscularis'i aşağı ve arkaya doğru çeker. Böylelikle arytenoid kıkırdaklar bir miktar dışa dönerler ve dışa kayarlar. Proc.vocalis'lerin dışa doğru hareketiyle (abduction) rima glottidis ( mizmar aralığı ) genişler. Rima glottidis'i ( mizmar aralığı ) genişleten tek kastır. Klinikte bu kasa m.posticus'da denilmektedir.
    • M.cricoarytenoideus lateralis (Adductor ):

      • Cricoid kıkırdağın arkusunda üst kenardan başlar, eğik olarak yukarıya-arkaya doğru seyreder, arytenoid kıkırdağın proc.muscularis'inin ön kısmında sonlanır. Arytenoid kıkırdakları içe doğru döndürerek proc.vocalis'leri birbirine yaklaştırır ve mizmar aralığını daraltır. M.posticus'un antagonistidir.
    • M.arytenoideus transversus:

      • Arytenoid kıkırdağın dış kenarları ile proc.muscularis'in arka yüzleri arasında gerilidir.Arytenoid kıkırdakları birbirine yaklaştırır ve özellikle rima glottidis'in arka bölümünü daraltır. Bu kas tektir.
    • M.arytenoideus obliquus:

      • M.arytenoideus transversus'un üzerinde yer alır. Birbirini çaprazlayan iki demet şeklindedir. Arytenoid kıkırdağın proc.muscularis'inden başlayıp, karşı arytenoid kıkırdağın tepesinde sonlanır.Bazı lifleri apex'in dış tarafından dolanarak plica aryepiglottica içinde yukarıya doğru devam ederler. Bu liflere m.aryepiglotticus denir. M.arytenoideus obliquus ve m.aryepiglotticus, aditus laryngis'in sfinkteri gibi görev yaparlar.
    • M.thyroarytenoideus:

      • Önde tiroid açısının iç yüzünden başlar. Arkaya, dışa ve yukarıya doğru seyrederek arytenoid kıkırdağın facies anterolateralis'ine yapışır. Bazı lifleri proc. vocalis' in dış yüzüne yapışır. M. vocalis denilen bu kas demeti lig. vocale'nin dış tarafında ve ona paraleldir. Kasın liflerinin bir bölümü ise plica aryepiglottica içinde uzanarak m. thyroepiglotticus adını alırlar.

CAVITAS LARYNGIS

Larinks girişinden (aditus laryngis) krikoid kıkırdağın alt alt kenarına kadar uzanır. Larinks boşluğu iki çift mukoza kıvrımı ile üç bölüme ayrılır. Üstte yer alan ilk çift plika plica vestibularis, alttaki plika çifti ise plica vocalis olarak isimlendirilir. Larinks girişi (aditus laryngis) cavitas laryngis'ten pharynx'e açılan düzlem olarak düşünülebilir. Yönü arkaya ve biraz yukarıya doğrudur. Aditus laryngis'i önde epiglottis'in üst kenarı, arkada arytenoid kıkırdaklar arasında uzanan mukoza, yanlarda plica aryepiglottica'lar sınırlamıştır. Plica aryepiglottica, cart.epiglottica'nın yan taraflarından cart. arytenoidea'ların tepelerine uzanan mukoza kıvrımıdır. Plikanın serbest üst kenarındaki tümsekciklerden öndeki tuberculum cuneiforme, arkadaki tuberculum corniculatum'dur ve ayni isimli kıkırdakların yükseltileridir. İki arytenoid kıkırdak arasında kalan aralık ise incisura interarytenoidea'dır.

Cavitas laryngis:
  • vestibulum laryngis
  • ventriculus laryngis
  • cavitas infraglottica, olmak üzere üç bölüme ayrılır.


Vestibulum laryngis (supraglottik bölge):
Aditus laryngis ile plica vestibularis'ler arasındaki kısımdır. İki plica vestibularis arasındaki açıklık rima vestibuli'dir. Ön duvarını epiglottis'in arka yüzü, yan duvarlarını ise plica aryepiglottica'ları iç yüzleri oluşturur. Arka duvar ise arytenoid kıkırdaklar arasındaki mukozadan oluşmuştur.

Ventriculus laryngis (Morgagni cebi):
Plica vestibularis ile plica vocalis'ler arasında yer alan mekik şeklinde dışa doğru uzanan bir çıkmazdır. Bu çıkmaz, plica vestibularis'in dış tarafında çok kısa bir cep şeklinde yukarıya doğru kıvrılır ve sacculus laryngis (appendix ventriculi laryngis) ismini alır. Plica vestibularis'ler kalın, pembe renkli, her biri lig. vestibulare denilen, membrana quadrangularis'in serbest alt kenarlarını sarmış mukoza bölümleridir. Plica vocalis'ler ise keskin kenarlı, beyaz rerenkli, lig. vocale denilen, conus elasticus'un serbest üst kenarlarını sarmış mukoza bölümleridir. Sesin oluşumu ile ilgilidirler. Submukoza tabakasının ve kan damarlarının olmayışı nedeniyle canlılarda inci beyazlığındadır. Her iki plica vocalis ile bunlar arasındaki aralığı (rima glottidis) içeren larinks'in sesin oluşumu ile ilgili olan bu bölümüne glottis denir.

  • Rima glottidis (Mizmar aralığı); önde plica vocalis'ler, arkada arytenoid kıkırdakların tabanları ile proc. vocalis'ler arasındaki açıklıktır. Önde plica vocalis'ler arasında yer alan bölümüne pars intermembranacea ( ki aralığın ~ 3/5'lik kısmıdır ), arkada arytenoid kıkırdaklar arasında kalan bölümüne ise pars intercartilaginea denir. Larinks'in en dar yeri rima glottidis'tir. Fakat genişliği ve şekli solunum ve seslenme sırasında değişir.

Cavitas infraglottica:
Cavitas laryngis'in, plica vocalis'ler ile krikoid kıkırdağın alt kenarı arasında yer alan en alt bölümüdür. Trachea lümeni ile devam eder. Boşluğun duvarını yukarıda conus elastcus, aşağıda ise krikoid kıkırdağın iç yüzü yapar.

LARYNX'İN DAMARLARI

Arterler:
Larynx'i besleyen esas arterler a. laryngea superior (a. thyroidea superior'un dalı) ve a. laryngea inferior'dur (a. thyroidea inferior'un dalı).

Venler:
Arterleri ile birlikte uzanır. V. laryngea superior, v. thyroidea superior'a, bu da v. jugularis interna'ya açılır. V. laryngea inferior ise v. thyroidea inferior'a bu da v. brachiocephalica sinistra'ya açılır.

Lenf drenajı:
Plica vocalis'in üstündeki bölgenin drenajı üst derin gurup boyun lenf nodlarına olmaktadır. Plica vocalisin altında kalan bölgenin drenajı ise alt derin gurup boyun lenf nodlarına olmaktadır. Plica vocalis'in lenfatik drenajı zayıftır. Üst gurupta drenaj daha çok ünilateral, alt gurupta ise bilateral'dir.

LARYNX'İN INNERVASYONU

Larynx, X.kafa çifti n. vagus'un dalları olan n.laryngeus (laryngealis) superior ve n.laryngeus (laryngealis) recurrens tarafından innerve edilir. Plica vocalis'lerin üzerinde kalan larynx mukozasının innervasyonu n. laryngeus superior'un r. internus'u tarafından gerçekleştirilir. Plica vocalis'lerin altında kalan mukoza bölümü ise n. laryngeus recurrens tarafından innerve edilir. M.cricothyroideus hariç bütün larynx kaslarının motor siniri n. laryngeus recurrens'tir. M. cricothyroideus ise n. laryngeus superior'un r. externus'u tarafından innerve edilir.


TRACHEA

10-12 cm uzunluğunda 15-25 mm eninde kıkırdak ve fibromusküler kısımlardan oluşan elastik bir yapıdır. larynx'in alt kenarı (C6 vertebra) ile Th4 omurun alt kenarı arasındadır. Sayıları 16-20 arasında değişen at nalı şeklinde hyalin kıkırdak (cartilagines trachea) ligg.annularia adı verilen elastik bağlarla birbirine bağlanmışlardır. Arka bölümde kıkırdak parçaların serbest uçları arasında kalan boşluğu kapatan duvar ise paries membranaceus adını alır ve fibroelastik bir membran ile m.trachealis denilen düz kas liflerinden oluşur.Pars cervicalis ve pars thoracica olmak üzere iki bölümde değerlendirilir.Pars thoracica mediastinum superius'ta yer alır.

Alt sınırında bifurcatio trachea denilen kısımda sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Bifurcato trachea'nın projeksiyosu göğüs ön duvarında angulus sterni, arka duvarında ise linea interspinalis üzerindedir. Bifurcatio trachea'nın trachea lümenine doğru yaptığı çıkıntıya carina trachea denir. Bu noktada iki ana bronş arasında oluşan açı kişilere göre oldukça değişkenlik gösterir (500-1000). Ayrıca trachea'nın hareketlerine bağlı olarak bifurkasyon noktası inspiryumda maximum bir vertebra boyu alçalabilir ya da larynx'in hareketlerine bağlı olarak 5cm kadar yukarıya çıkabilir. Bu hareketler sırasında bifurkasyon açısında 50-160'lik değişiklikler ortaya çıkabilir. Normalde trachea uzunluğuna gerili durumdadır. Aşağı yada yukarı doğru bu hareketlere uyum gösterebilmesi ve bir miktar uzayabilmesi kıkırdaklar arasında yerleşmiş ligg.annularia sayesinde gerçekleşir. Trachea a.thyroidea inferior tarafından beslenir.Göğüs bölümü a.bronchialis'ten de dallar alır. Venleri plexus thyroideus inferior'a açılır.Lenfatik drenajı paratracheal ve pretracheal nodlara ya da doğrudan boyun derin gurup lenf nodlarına olur.

N.vagus ve n.laryngeus recurrens'ten gelenparasimpatik lifler ile turuncus sympathicus'tan gelen simpatik lifler tarafından innerve edilir.Simpatik etki;bronkodilatasyon,parasimpatik etki;bronkokonstriksiyon ve bezlere sekresyon yaptırır.


BRONŞLAR

Bronchus pirincipalis dexter:
Sol ana bronştan daha geniş (12-16mm) daha kısa (2.5cm.kadar) ve daha dik seyirlidir. 5.göğüs omuru seviyesinde sağ akciğer hilumuna girer. A.pulmonalis dextra, bronşun önce altında, sonra önünde seyreder. Sağ ana bronşun daha vertikal seyirli oluşu ve sola göre daha geniş olması aspire edilen yabancı cisimlerin ve enfekte materyalin daha çok sağ akciğere ulaşmasına neden olur.

Bronchus pirincipalis sinister:
Sağ ana bronşa göre daha transvers seyirlidir. Uzunluğu 5 cm., genişliği 10-14 mm kadardır. 6.ncı göğüs omuru seviyesinde sol akciğer hilum'una girer. A.pulmonalis sinistra önce önünde sonra üzerinde seyreder. Hava yolunun ana broşlardan sonra gelen bölümü lober bronşlardır (bronchus lobaris). Lober bronşlar ise akciğre segmentasyonuna uygun olarak segmental bronşlara (''Bronchus segmentalis'') ayrılırlar. Hava yoluyla buraya kadar olan bölümün duvarlarında bulunan kıkırdak halkalar sayesinde devamlı açık tutulur. Segmental bronşların duvarında kıkırdak halkalar daha seyrekleşir ve düzensiz kıkırdak adacıklar şeklini alırlar.


AKCİĞERLER

Göğüs boşluğunda her iki tarafta pleural kese içerisinde yerleşmiş akciğerler, ortada mediastinumda yer alan, içinde kalbin de bulunduğu yapılarla birbirinden ayrılırlar. Süngerimsi elastik bir yapıya sahiptirler. Bu nedenle göğüs boşluğundan çıkarıldıklarında ya da pneumothorax'ta akciğerler yaklaşık 1/3 ü kadar küçülürler. Dış yüzleri parlaktır ve akciğer lobcuklarına uyan çokgen şeklinde sahalar görülür.

Sağda karaciğerin bulunması nedeni ile diaphragma burada daha yüksek konumdadır. Bu nedenle sağ akciğer solda 2.5cm. kadar daha kısadır. Kalbin sola doğru uzanması nedeniyle ise, sol akciğerden daha geniş ve ağırlığı daha fazladır (@625 gr.). Sol akciğer ise sağa göre daha dar ve uzundur; ağırlığı da daha azdır (@560-565 gr).Fakat bu ağırlıklar akciğerlerdeki kan ve seröz sıvı miktarına göre değişiklikler gösterebilir.

Akciğerler kabaca bir koniye benzetilebilir. Apex pulmonis denilen bir tepesi, basis pulmonis denilen bir tabanı ve facies costalis ile facies mediastinalis denilen iki de yüzü vardır.

Apex pulmonis:
Apertura thoracis superior'da yer alır, üst sınırı claviculanın yaklaşık 2.5-3 cm. kadar yukarısındadır. Th1 spinal sinirin ön dalı ile komşuluğu nedeniyle bu bölgeyi tutanpatolojik olaylarda kolda ağrı duyulabilir. Ayrıca truncus sympathicus'a ait gang. cervicothoracicum ( gang. stellatum ) ile komşuluğuna bağlı olarakbölgenin özellikle tümörlerinde Horner sendromu görülebilir.

Basis pulmonis:
Akciğerlerin tabanı, diapragma kubbesine uygun olarak içbükeydir. Facies diaphragmatica'da denir. Diaphragma sağ akciğeri karaciğerin sağ lobundan, sol akciğeri ise karaciğerin sol lobundan ve midenin fundus'u ile dalak'tan ayırır.

Facies costalis:
Akciğerlerin en geniş yüzüdür ve dışbükeydir. Kostaların iç yüzü ile temastadır.

Facies mediastinalis:
Akciğerlerin mediastinum'a bakan hafif içbükey yüzleridir. Bu yüzün vertebralarla komşuluk yapan arka bölümü pars vertebralis'tir. Akciğerlerin bu yüzlerinde komşuluk yaptıkları oluşumların izleri bulunur. Bunlardan en büyüğü kalbin oluşturduğu çukurluktur (impressio cardiaca). İmpressio cardiaca'nın arka ve biraz üzerinde akciğerlere giren ve çıkan oluşumların yer aldığı hilum pulmonis yer alır.

Margo inferior:
Akciğerlerin basisini kostal ve mediastinal yüzlerinden ayıran kenarlarına margo inferior denir. Margo inferior'un basis ile facies costalis arasındaki bölümü ince ve keskindir. Recessus costodiaphragmaticus'a (komplementer aralık) doğru uzanır. Fakat derin inspirasyonda dahi komplementer aralığın en derin noktasına ulaşamaz. Basis ile facies mediastinalis arasında kalan margo inferior bölümü ise daha yuvarlaktır.

Margo inferior'un seyri akciğer alt sınırının belirlenebilmesi bakımından önemlidir. Solunum'un çeşitli fazlarına göre değişebilmekle birlikte hafif inspirasyonda linea medioclavicularis'i 6., linea axillaris media'yı 8.,linea scapularis'i 10. ve linea pravertebralis'i 11. kosta yüksekliğinde çaprazlar.

Margo anterior:
Pericardium'u önden aşan facies costalis ile facies mediastinalis'i birbirinden ayıran ince ve keskin kenara margo anterior denir. Sağ akciğer kenarı hemen daima vertikal uzanırken, sol akciğer ön kenarında 4. Kıkırdak kosta seviyesinde başlayan ve 6. kıkırdak kosta seviyesinde linea sternalis'e yaklaşan bir çentik (incisura cardiaca) yapar.

Sağ akciğer;
lobus superior, lobus medius ve lobus inferior olmak üzere 3 lobdan oluşur. Fissura obliqua lobus superior ve lobus medius'u lobus inferior'dan ayırır (Visceral pleura bu fissurların diplerine kadar uzanarak lobları tam olarak birbirinden ayırır ). Fissura obliqua arkada yaklaşık Th4. vertebranın sipinal çıkıntısı hizasındadır. İçten dışa ve yukarıdan aşağıya bir seyirle 5. İnterkostal aralığı çaprazlayarak 6. kostokondral eklem seviyesinde margo inferior'a ulaşır. Fissura horizontalis ise lobus superior'u lobus medius'tan ayırır. Linea axillaris media hizasında fissura obliqua'dan başlar. Genellikle 4. kostayı izler ve 4. kıkırdak kostanın sternal ucunda margo anterior'a ulaşır.

Sol akciğer,
fissura obliqua ile birbirinden ayrılmış olan lobus superior ve lobus inferior'dan olşur. Fissura oobliqua'nın seyri büyük yaklaşıklıkla sağdaki gibidir. Fakat başlangıç seviyesi biraz aşağıda yada yukarıda olabilir.

  • Akciğerlerde bazen fazla fissurlar bulunabilir. Sol akciğerin üç loblu, sağ akciğerin ise iki loblu olduğu durumlarla nadiren karşılaşılabilir. En sık görülen anomali %1 oranında görülen lobus venae azygos olgusudur. V. Azygos'un sağ apikal segmentin içine derin bir yarık oluşturarak yerleşmesidir. Radyografilerde sağ akciğerin apikal parçasını üst lobun kalan kısmından ayıran çizgisel bir işaret ve ucunda 4-5 mm'lik lanset şeklinde bir yoğunluk olarak görülür.


Akciğer Segmentleri (= Segmenta bronchopulmonalia)
Trakeobronşiyal dallanmanın segmental bronşlara kadar olan bölümünden sonra her bir segmental bronşun havalandırdığı akciğer bölümü tam bir anatomik ve fonksiyonel akciğer ünitesini oluşturur. Bir bronkopulmoner segment tepesi hilus'a doğru yönelmiş tabanı ise akciğer dış yüzüne doğru olan bir piramit şeklindedir ve visceral pleura'nın uzantısı olan bağ dokusu ile sarılmıştır. Her segmental bronşun yanında akciğer segmentine gelen bir arter dalı ve sinirler vardır. Venler ise intersegmental yerleşimlidirler ve komşu segmentlerden kan alabilirler. Bronkus segmentalis'ler dallanarak ve gitgide incelerek çapları 1 mm'den küçük ve duvarlarında kıkırdak bulunmayan bronchiolus lobularis'leri oluştururlar. Bronchiolus lobularis'ler ise sayıları yaklaşık 6 kadar olan bronchiolus terminalis'leri verirler. Her bir bronchiolus terminalis ise artık duvarlarında tek tek alveol bulundurabilen 2-3 bronchiolus respiratorius'a ayrılır. Birkaç sıra dallanmadan sonra ductus alveolaris denile kanallar oluştururlar. Ductus alveolaris'lerin ucunda, genişlemiş bir bölge olan atriumlara açılan saccus alveolaris yer alır. Saccus alveolaris'ler ise çok sayıda alveolün birleşmesiyle ( alveoli pulmonis ) şekillenmişlerdir. Tek bir bronchiolus terminalis'in havalandırdığı akciğer bölümüne acinus denir. 4-6 terminal bronşiyolün havalandırdığı akciğer sahası ise bir akciğer lobcuğunu ( lobulus pulmonis ) oluşturur. Ki bu da bir bronchiolus lobularis'in havalandırdığı akciğer bölümüdür. Her bir akciğer lobcuğu her taraftan bağ dokusu bir kapsül ile sarılmıştır. Akciğerlerin dış yüzlerine yakın lobcuklar poligonal şekilde olup gözle görülebilirler. Derindeki lobcukların şekilleri ise daha düzensizdir.

Akciğerlerin Damarları
  • A. pulmonalis:

    • Truncus pulmonalis sağ ventrikülden akciğerlere venöz kanı iletir. Önce aorta ascendens'in önünde sonra sol tarafında yukarıya doğru seyreder. Aort kavsinin içinde Th5 vertebra seviyesinde a. pulmonalis dextra ve sinistra'ya ayrılır. A. pulmonalis dextra sola göre daha uzundur. Arcus aorta ve v. cava superior'un arkasından geçerek akciğer hilumuna ulaşır. A. pulmonalis sinistra ise aorta descendens'in önündengeçerel sol akciğere gelir. Bronkuslarla birlikte onların dallanmalarına uygun olarak özellikle arka yada dış yüzlerinde seyrederler. Respiratuar bronşiyoller seviyesinde kapiller karakter kazanarak saccus alveolaris ve alveol duvarlarındaki kapiller ağ içinde sonlanırlar.

  • Vv. pulmonales:

    • Alveolar kapiller ağdan başlarlar. Önceleri segmentler arası seyrederler ve komşu segmentlerden gelen kanı alabilirler. Hilum'a doğru yaklaştıkça birleşen dallar arter ve bronkuslarla birlikte seyretmeye başlarlar. Bir lobdan gelen damarlar birleşerek tek bir dal oluştururlar. Sağ akciğerde orta ve üst lob venleri birleşirler. Sonuçtaher akciğerden iki ven ayrılır ve sol atrium'un arka üst bölümüne ayrı ayrı açılarak oksijenize kanı kalbe ulaştırırlar.

  • A.bronchialis:

    • Akciğer parankimi, bronşlar ve pleura visceralis a. bronchialis'ler tarafından beslenir. Bronşiyal arterler hava yollarının respiratuar bronşiyollere kadar olan kısmının duvarlarını besler ve bronşiyol duvarları ile pleura visceralis'te a. pulmonalis dalları ile anastomoz oluştururlar. ( bu anastomozlar yeni doğanda çok daha fazladır. Daha sonra oblitere olarak erişkinlerde azalırlar. ) Genellikle sağda tek solda iki bronşiyal arter vardır. Sağdaki çoğunlukla 3. yada 4. a. intercostalis posterior'dan, soldakiler ise aorta descendens'ten köken alırlar.

  • Vv. bronchiales:

    • İki ayrı gurup oluştururlar. Derin gurup bronşiyoller çevresindeki kapiller ağdan başlar ve v. pulmonalislere dökülür. Yüzeysel gurup ise extrapulmoner bronşlar ile pleura visceralis'ten gelen kanı alırlar ve sağda v. azygos'a, solda ise v. hemiazygos'a ya da v. intercostalis superior'a dökülürler. V. bronchialis'ler a. bronchialis'lerle gelen kanın tamamını toplamaz, çünkü venöz dönüşün bir bölümü v. pulmonalis'lerle olmaktadır.


Akciğerlerin lenfatik drenajı
Akciğerlerin yüzeysel ve derin olmak üzere iki gurup lenfatik damar ağı vardır. Yüzeysel lenf damarları pleura'nın hemen altındadır. Hilum'da yerleşik bronkopulmoner lenf nodlarına açılırlar. Buradan başlayan damarlar da üst ve alt trakeobronşiyal lenf nodlarına dökülürler. Yüzeysel gurup pleura visceralis ve altındaki birkaç mm'lik akciğer dokusunu drene eder. Derin gurup ise bronşların submukozasında ve çevresindeki bağ dokusunda bulunur ve akciğer'in damarları ile birlikte seyrederler. Alveol duvarında lenf damarı bulunmaz. Derin gurup lenf ağı önce nodi lymphatici pulmonales'e açılır. Buradan başlayan damarlar ise yine büyük bronş ve damarları izleyerek sırasıyla nodi lymphatici bronchopulmonales'e (hiler lenf nodlarına) ve tracheobronchial, paratracheal lenf nodlarına açılırlar. Sonuçta yüzeysel ve derin grup lenf ağı birlikte truncus bronchomediastina- lis'lere açılarak genel lenf dolaşımına katılırlar. Akciğerlerde yüzeysel ve derin gurup arasında pek anastomoz yoktur. Fakat hilum yakınında bol anastomoz yaparlar.

Tüm sağ akciğerin lenfi sağ trakeobronşiyal nodlara dökülür. Sol akciğerin lenfinin büyük bölümü sol trakeobronşiyal nodlara dökülmesine rağmen sol alt lobdan hatta linguler segmentlerden gelen lenf sağ trakeo- bronşiyal nodlara dökülebilir. Akciğerlerin lenfatik drenaj bakımından oldukça yaygın bir lenfatik ağ sistemine sahip olması ve anastomozların sıklığı akciğerlerdeki lenfatik drenajın değişiklikler göstermesine neden olabilmektedir. Bu da gözden uzak tutulmamalıdır.

Akciğerlerin sinirleri
Akciğerler sinirlerini plexus pulmonalis'ten alırlar. Radix pulmonis'in önüne ve arkasına yerleşmiş bu otonom sinir ağı simpatik liflerini 2.-5. Göğüs simpatik ganglionlarından, parasimpatiklerini ise n. vagus'tan alır. Bunlar preganglioner parasimpatik liflerdir ve plexus pulmonalis'te bulunan ganglionlarda sinaps yaparlar. Plexsus'tan çıkan sinirler bronş dalları, pulmoner ve bronşiyal damarlar çevresinde sinir ağları yaparak visceral pleura'ya kadar yayılırlar. Parasimpatik lifler bronkokonstriksiyon, vasodilatasyon ve mukoza bezlerinde sekresyon; simpatikler ise bronkodilatasyon ve vasokonstriksiyon yaptırırlar.

Solunum Hareketleri
Göğüs kafesini oluşturan kemiklerin ve eklemlerin çokluğu, kostaların bir bölümünün kıkırdak yapıda oluşu, toraks'ın esnekliğinde ve kolay hacim değiştirebilmesinde önemli rol oynar. Ayrıca kostaların ve sternum 'un hafif kemikler olmaları solunum sırasında daha az kas kuvvetiyle hareketleri bakımından önemlidir. Çok sayıda eklemde oluşan eş zamanlı hareketlerin toplamı solunum hareketleri olarak ortaya çıkar. Torakstaki eklemler yaşam boyu hareket sayısı bakımından, vücutta kulak kemikçiklerinden sonra ikinci sıradadırlar. Bu eklemlerin hareketlerini sınırlayan herhangi bir neden solunumu olumsuz yönde etkiler. Göğüs kafesinde solunum hareketleri 3 eksende gerçekleşir.

  1. Thorax'ın vertikal çapındaki değişim

    2. İnspirasyonda diaphragmanın kontraksiyonu ile vertikal çap artar. Sakin bir solunumda diaphragma aşağıya doğru 1.5-2.5 cm yer değiştirirken, zorlamalı bir inspirasyonda diaphragmanın bu hareketi 5- 10 cm arasında değişebilir. Ekspirasyonda ise diaphragma gevşeyerek pasif olarak eski konumuna döner. Akciğerler de pleural boşluktaki subatmosferik basınç nedeniyle oluşan çekime uyarak, elastik yapıları sayesinde kolayca eski konumlarına dönerek bu harekete katılırlar. Zorlamalı bir ekspirasyonda ise karın kasları da rol alırlar. Alt kaburgaların aşağıya çekilmesi ve karın içi basıncının arttırılması ile diaphragmanın yukarıya doğru maksimum hareketi sağlanır ve vertikal çap minimalize edilebilir.Bu sırada diaphragma sağda 4. , solda ise 5. İnterkostal aralığa kadar yükselebilir. Göğüs kafesindeki değişikliklerin 2/3'lük bölümü diaphragmanın hareketleriyle gerçekleşir.
  2. Thorax'ın transvers çapındaki değişim

    3. Dış interkostal kasların kontraksiyonuyla, daha çok 7-10. kostaların sternum ve vertebralarla birleşme noktalarından geçen bir eksende hareketleri ile gerçekleşir. İnspirasyonda kostaların orta kısımlarının yükseltilmesi ile transvers çap artar. Buna" kova sapı hareketi " denir. Böylelikle göğüs kafesinin alt kısmı enine olarakgenişleyebilir. Diaphragmanın kontraksiyonu da bu harekete bir miktar yardımcı olur.
  3. Thorax'ın anter-posterior çapındaki değişim

    4. Özellikle 2-6. Kostaların etkilendiği bu hareket cotovertebral eklemde collum costae boyunca geçen bir eksendedış interkostal kasların etkisiyle gerçekleşir. Bu hareket kostaların sternal uçlarının yükselmesini sağlar. ve buna "tulumba kolu hareketi" denir. Böylelikle sternum yükselir ve öne hareket eder, sonuçta toraksın antero-posterior çapı artar. Ekspirasyonda ise pleural boşluktaki subatmosferik basınç nedeniyle oluşan çekim ve akciğerlerin elastisitesine ek olarak toraks duvarlarının ağırlığının da etkisiyle antero-posterior ve transvers çaplar yeniden normale döner.


PLEURA

Her bir akciğeri bir kese şeklinde ayrı ayrı saran çift katlı seröz bir zardır. Akciğer yüzeyini ve loblar arasındaki yüzleri örten bölümüne pleura visceralis denir. Göğüs kafesinin iç yüzünü, diapragmanın çok büyük bir bölümünü örten ve mediastinum'u yanlardan sınırlayan bölüm ise pleura parietalis'tir.

Parietal ve visceral pleura, radix pulmonis çevresinde birbirleriyle devam ederler. Normalde tüm solunum evrelerinde birbirleriyle temas halindedirler. Aralarındaki kapiller aralığa cavitas pleuralis denir ve burada pleural yüzeylerin kayganlaşmasını sağlayan birkaç ml. Sıvı bulunur. Bu sıvı cavitas pleuralis'teki subatmosferik basınç nedeniyle akciğerlerden buraya doğru olan intersitisiyel sıvı akımı sayesinde oluşur. Ayni etki alveollerdeki toz partiküllerinin akciğerlerin subpleural yüzeyine taşınmasına ve akciğerlerin renginin zamanla koyulaşmasına neden olur. Parietal pleura cavitas pleuralis'teki sıvıyı ve havayı resorbe etme yeteneğine sahiptir. Salınım ve emilim arasındaki denge herhangi bir patoloji nedeniyle bozulduğunda sıvı miktarı artar (hydrothorax).

Pleura parietalis göğüs boşluğunda örttüğü bölgelere göre isim alır. Sternum ve kostaların iç yüzleri ile vertebra cisimlerinin yan yüzlerini örten bölümü pleura costalis olarak adlandırılır. Komşuluk yaptığı bu yapılardan fascia endothoracica denilen ince ve gevşek bağ dokusu katmanı ile ayrılır. Diaphragmanın göğüs boşluğuna bakan yüzünü örten bölümüne pleura diaphragmatica adı verilir. Önde, dış yanda vearkada pleura costalis ile, iç yanda percardium'un yapışma çizgisi boyunca pleura mediastinalis ile devam eder. Mediastinum'u yanlardan sınırlayan parietal pleura bölümü ise pleura mediastinalis 'tir. Radix pulmonis'i üstten çevreler ve aşağıya doğru uzanan bölümleri iki yaprak halinde karşı karşıya gelir. Radix pulmonis altında kalan, bu iki yaprağın birbirlerine yaklaşarak oluşturdukları bölüme ligamentum pulmonale adı verilir.

Pleura costalis'in toraks üst açıklığının kenarlarından yukarıya doğru bir kubbe şeklinde uzanan bölümü cupula pleura'dır. Fascia endothoracica burada kalınlaşarak membrana suprapleuralis (Sibson fasyası) adını alır ve skalen kaslardan gelen bazı liflerin de yardımıyla kupulanın üstten örtülmesini ve kuvvetlendirilmesini sağlar. Kupula'nın projeksiyosu sternoclavicular eklemden, clavicula'nın iç ve orta 1/3'lük parçalarını birleştiren noktaya geçirilen en yüksek noktası clavicula'dan 2.5-3 cm yukarıda olan bir eğri şeklinde gösterilebilir.

Sayılan parietal pleura bölümleri örttükleri duvarlardan diğerlerine atlarken buradaki dar aralıklara sokularak recessus pleuralis denilen çıkmazları oluştururlar. Bunlar;
  • recessus costomediastinalis,
  • recessus phrenicomediastinalis ve
  • en önemlileri olan recessus costodiaphragmaticus'tur.
İnspirasyonda akciğerler bu çıkmazlara sokularak buraları doldururlar. Fakat recessus costodiaphragmaticus tamamen doldurulamaz ve bu kısma komplementer aralık denir. Recessus costodiaphragmaticus'un derinliği önden arkaya doğru yaklaşık olarak, linea medioclavicularis'te 2.5-4 cm, linea axillaris media'da 8-9 cm ve linea scapularis'te 5 cm kadardır.

Recessus costodiapragmaticus'un alt sınırları, pleural boşluğun da alt sınırları olması ve akciğerlerin alt kenarları ile ilişkisi nedeniyle önem kazanır. Bu hat önden arkaya doğru linea sternalis'i 6. kosta, linea medioclavicularis'i 8. kosta, linea axillaris media'yı, 10. kosta, linea scapularis'i 11. kosta ve linea pravertebralis'i 12. kosta seviyesinde çaprazlayarak sonlanır.

Pleura'nın damar ve sinirleri
Parietal ve visceral plera embriyolojik olarak mezoderm'in farklı yapraklarından geliştikleri için innervasyonları ve damarlanmaları farklıdır. Pleura parietalis toraks duvarlarında dağılan a.intercostalis'ler ve a. thoracica interna'lar ile diaphragmada dağılan a. musculophrenica'lar tarafından beslenirken, venleri yine ayni bölgedeki sistemik venlere dökülür.

Pleura parietalis'in kostal bölümü ile diaphragmatik bölümünün periferik kısımları n. intercostalis'ler tarafından innerve edilirken; mediastinal bölümü ile diaphragmatik bölümünün orta kısmı n. phrenicus tarafından innerve edilir. Bunedenle pleura costalis ile pleura diaphragmatica'nın periferik kısımlarının irritasyonu göğüs ve karın duvarı boyunca n. intercostalis'lerin innervasyon sahalarının seyrine uyan bir şekilde akseden ağrılara neden olur. Buna karşın n. phrenicus'un dağıldığı parietal pleura bölümlerinin irritasyonu boynun alt kısmında ve omuzda akseden ağrı ile sonuçlanır.

Pleura visceralis, a. bronchialis dalları tarafından beslenir. Venleri ise v. pulmonalis'lere dökülür. Sinirlerini plexus pulmonalis'ten alır. Pleura visceralis'te ağrı duyusu yoktur.