Eklem Genel Bilgi
(Yrd.Doç.Dr. M.A. Kurt)
EKLEM NEDİR?
İskelet sistemini oluşturan kemikler arasında bağlantıyı sağlayan birleşme yerine EKLEM (ARTICULATIO, JUNCTURA) adı verilir.

• Artroloji (Arthrology); eklemi inceleyen bilim dalıdır,
• Artrit (Arthritis); eklem iltihabıdır,
• Artroskopi (Artroscopy); eklemlerin iç yüzeylerinin optik cihazlar aracılığıyla izlenmesi işlemidir.

Eklemler yapılarına ve hareket edebilme yeteneklerine göre Sınıflanlara ayrılırlar. İsterseniz gelin şimdi bu eklem tiplerini birini örnekler vererek tek tek açıklayalım.

1. ARTICULATIONES FIBROSAE (Fibröz eklemler, eski sınıflamaya göre synarthrosis)
Eklemi oluşturan kemikler birbirlerine fibröz bir doku aracılığıyla bağlanmıştır. Yapısal özellikleri nedeniyle bu grupa dahil edilen syndesmosis tipi eklemler dışındakiler hareketi olmayan eklemlerdir.
1. SUTURA;
Yalnız kafatasında görülen eklemlerdir. Kemiklerin ekleme katılan kenarları arasında ince fibröz bir ligament yer alır. Yenidoğan bebeklerde henüz kafatasını oluşturan kemikler tam temas halinde olmadığından, kemikler arasında fibröz bağlarla örtülmüş yumuşak alanlar kolaylıkla hissedilebilir. Halk arasında bıngıldak ya da yumuşak nokta olarak bilinen bu yapılara biz anatomide FONTİCULUS adı veriyoruz. Sutura tipi eklemler, eklemi oluşturan kemikler arasındaki diş şekillerine göre farklı adlar alırlar.

• Eğer, kemik kenarları testere dişi şeklinde sivri ise, bu sutura tipine SUTURA SERRATA adı verilir. Sutura saggitalis'i buna örnek olarak verebiliriz.
• Eğer, kemik kenarlarındaki uzantılar diş şeklinde ise buna SUTURA DENTİCULATA adı verilir. Örneğin, sutura lambdoidea'nın büyük bir bölümü böyledir.
• Eğer, kemik kenarları parietal kemik ve temporal kemiğin pars squamosa'sında olduğu gibi birbirlerinin üzerlerine oturuyorlarsa buna SUTURA SQUAMOSA adı verilir. Sutura squamosa'nın kenarları testere dişi şeklinde olduğunda SUTURA LİBBOSA adı verilmektedir.
• Palatin kemikler arasında ya da palatin kemikler ile maxilla arasında olduğu gibi kemiklerin yan yana gelmiş eklem yüzleri birbirini tamamlar şekilde kabaca birleştikleri sutura tipine ise SUTURA PLANA adı verilmektedir.
• Son olarak SCHINDYLESİS, çıkıntılı bir kemiğin diğer kemik üzerinde bulunan yarığa gimesi ile oluşan özel bir sutura tipidir ki buna ala vomeris'deki yarığa giren rostrum sphenoidale buna örnek olarak verilebilinir.
2. GOMPHOSİS
Mandibula ve maxilladaki alveollerle dişler arasında görülen özel bir fibröz eklem tipidir. Lig. periodontale adı verilen fibröz doku diş kökünü sıkıca bağlar. Bu eklemin hareketli olması tahmin edersinizki patolojik bir durumdur ve dişinizi yakında keybedeceksiniz anlamına gelir.
3. SYNDESMOSİS
Bu fibröz eklem tipinde kemikler birbirlerine fibröz ligamentler veya membranlar aracılığıyla bağlanmışlardır. Bu eklem tipine art. (syndesmosis) radioulnaris'i ve art. (syndesmosis) tibiofibulare'yi örnek olarak verebiliriz. Art. (syndesmosis) radioulnaris'te radius ve ulna membrana interossea antebrachii , art. (syndesmosis) tibiofibulare'de ise tibia ve fibula membrana interossea cruris aracılığıyla birbirine sıkıca bağlanmış durumdadır. Bu eklemlerdeki hareketin derecesi kemiklerin birbirine olan uzaklığına ve onları bağlayan fibröz ligamentin fleksibilitesine bağlıdır. Örneğin, membrana interossea antebrachii ön kolun pronasyon ve supinasyon hareketlerine izin verebilecek kadar geniştir. Art. sacroiliaca'nın arka bölümüde çoğu kaynakta, kemikler arasında yer alan fibröz interosseos ligament ve kısıtlı hareket kabiliyeti nedeniyle syndesmosis tipi eklem olarak kabul edilmektedir.

2. ARTICULATIONES CARTİLAGİNEAE (Kartilaginöz eklemler eski sınıflandırmaya göre amphiarthrosis)
Eklem yüzleri kıkırdakla örtülü olup sınırlı hareketler yapabilen bu eklemler, içerdikleri kıkırdak tipine göre ikiye ayrılırlar.
1. SYNCHONDROSİS
Kemiklerin HYALİN kıkırdakla birleştiği bu eklem tipi yaygın olarak PRİMER KARTİLAGİNÖZ EKLEM olarak da adlandırılır. Bu eklemlerin büyük bir kısmı gelişme döneminde görülen, erişkin dönemde ise kemikleşen eklemlerdir. Bu eklemlere örnek olarak uzun kemiklerin epifiz ve diafiz bülümleri arasında yer alan ve kemiğin büyümesine olanak tanıyan, katilaginöz epifiz plağını örnek olarak verebiliriz. Kemik büyümesi tamamlandığında, epifiz plağı kemikleşir. Vücutta sınırlı sayıda kalıcı olan synchondrosis'de bulunur ve 1. kaburgayı sternum'a bağlayan CARTİLAGO COSTALİS buna örnek olarak verilebilinir.
2. SYMPHYSİS
SEKONDER KARTİLAGİNÖZ eklem olarak da bilinen bu eklem tipinde kemikler fibröz doku ve-veya fibröz kıkırdak aracılığıyla birbirine kuvvetli bir şekilde bağlanmışlardır. Bu eklem tipi için en tipik örnek discus intervertebralis'ler aracılığıyla birbirine bağlanmış olan columna vertebralis'tir. Ossis pubis arasında bulunan symphysis pubis, art manibriostrenalis ve yeni doğan bebeklerde mandibulanın sağ ve sol yarımlarının birleştiği symphysis menti bu grup eklemlere verilebilecek diğer örneklerdir.

3. ARTICULATIONES SYNOVIALES (Synovial eklemler, eski sınıflandırmaya göre diarthrosis)
Synovial eklemler vücuttaki eklemlerin büyük bir bölümünü oluşturan ve fonksiyonel olarak en önemli olan tam hareketli eklemlerdir. Omuz ekleminde olduğu gibi, sadece basitçe karşı karşıya gelen iki kemikten oluşan synovial eklemlere ART. SİMPLEX adı verilir. Dirsek ekleminde olduğu gibi, ikiden fazla kemiğin oluşturduğu ya da meniscus, discus gibi yapıların eklemin yapısına katıldığı synovial eklemlere ise ART. COMPOSITA (COMPLEXA) adı verilmektedir. Şimdi isterseniz once eklemlerin sınıflandırılması tablosunda synovial eklemler başlığı altında topladığımız eklem tiplerini anlamaya çalışalım daha sonrada synovial eklemlerin tam hareketli olmasını sağlayan ve diğer eklemlerden ayıran özellikleri hakkında bilgi verelim.
1. Gingylimus
Dışbükey eklem yüzü makara, içbükey eklem yüzü ise makarayı içine alacak şekilde olup eklem yüzleri birbirine uygunluk gösterir. Bu grup eklemler yalnızca vertical eksen etrafında flexion-extansion hareketleri yapabildiklerinden menteşe şeklinde eklemler olarak da bilinirler. Hareketin görüldüğü yerlerde bu eklemlerin eklem kapsülü ince ve gevşektir, ancak eklem güçlü yan (kollateral) bağlarla güçlendirilmiştir. Bu tip ekleme, art. humeroulnaris ve art. interphalangea örnek olarak verilebilinir.
2. Art. sellaris
Her iki eklem yüzü birbirini saran iki eğer şeklinde olduğundan bu isim verilmiştir. Transvers ve sagittal olmak üzere iki ekseni vardır. Transvers eksen etrafında flexion-extansiyon, saggital eksen etrafında ise abduction-adduction yaptırırlar. Bu iki ekseni birlikte kullanarak sınırlı bir sirkumdiksion da yapabilirler. Art. carpometacarpea pollicis ve art. calcaneocuboidea bu eklem tipi için en tipik örneklerdir.
3. Art. trochoidea
Dış bükey eklem yüzü silindir, iç bükey eklem yüzü ise osteofibroz bir halka şeklindedir. Dışbükey yüzü tamamen içine alabilecek bir içbükey yüz bulunmadığından dış bükey yüzün bir kısmı bir bağ aracığıyla sarılır. Bu eklemler tek eksenli olup, yalnızca vertical eksen etrafında rotasyon hareketleri yapabilirler. Bu eklem tipine örnek olarak art. radioulnaris proximalis ve distalis, art. atlantoaxialis mediana örnek gösterilebilir. Art. atlantoaxialis mediana'da dens axis, atlasın arcus anteriorunun arkasındaki yer alan fovea dentis ile lig. transversum atlantis'in oluşturduğu halka içerinde rotasyon hareketleri yapar.
4. Art. ellipsoidea (condylaris)
Dışbükey eklem yüzü ortadan ikiye bölünmüş bir yumurta, içbükey eklem yüzü ise, bunu içine kısmen alacak oval çukur şeklindedir. Transvers ve saggital olmak üzere iki ekseni vardır. Daha uzun olan transvers eksen etrafında yapılan flexion-extansion hareketlerinin açısı, daha kısa saggirtal eksen etrafında yapılan abduction-adduction hareketlerinden geniştir. Sınırlı circumduction'da yapılabilinir. Art. radiocarpea ve art.metacarpophalangeales bu eklem tipine örnek olarak gösterilebilir.
5. Art. bicondylaris
Dış bükey eklem yüzü iki kondil, içbükey eklem yüzü ise sığ çukur şeklinde olan eklemlerdir. Art. genus bu eklem tipinin tipik örneğidir. Hareket bakımından menteşe şeklinde ekleme (ginglymus) benzer ancak flexion-extansiyon dışında, bazı pozisyonlarda çok azda olsa rotasyon ve yan tarafa kayma hareketleri yapabilir. Bir diğer örnek; art. talocruralis'dir.
6. Art. spheroidea (cotylica)
Dışbükey eklem yüzü bir küre, içbükey eklem yüzü ise bu küreyi kısmen içine alan yuvarlak bir çukur şeklindedir. Saggital, transvers ve vertical olmak üzere üç ana eksende sırasıyla, abduction-adduction, flexion-extension ve rotasyon jhareketleri yapabilirler. Ayrıca eksenlerin tümünü kullanarak circumduction hareketi de yaparlar. Genellikle bu tip eklemlerde, proximaldeki kemik hareketsiz, distaldeki hareketlidir. Ancak distaldeki kemik tespit edilirse, proximaldeki kemik daha hareketli olabilir. Art. humeri ve art. coxae bu tür eklemin en güzel örnekleridir.
7. Art. plana
Eklem yüzlerinden biri düz, çok hafif içbükey ya da çok hafif dışbükeydir. Diğer eklem de buna uyacak şekildedir. Eklem yüzleri düz olduğundan belirli bir eklem söylemek mümkün değildir ve eklem yüzlerinin bulunduğu düzlemlerde sınırlı kayma hareketleri yapabilir. Art acromioclavicularis, artt. Intermetatarsea, artt. intercarpea, art. atlantoaxialis lateralis ve art. zygapophysialis (omurların proc. articularisleri arasındaki eklemler) bu eklem tipine örnek olarak gösterilebilir.

TAM HAREKETLİ EKLEMDE BULUNAN YAPILAR
Synovial eklemlerin tam hareketli olabilmesini sağlayan ve diğer eklem tiplerinde bulunmayan özellikleri;
1) Cavitas articularis adı verilen eklem boşluğu içermeleri
2) Cartilago articularis adı verilen hyalin kıkırdakla eklem yüzlerinin kaplanmış olması
3) Capsula articularis adı verilen eklem kapsülü ile sarılı olmaları,
4) Synovia adı verilen eklem sıvısı içermeleri
5) Ligamenta adı verilen eklem bağları ile güçlendirilmiş olmaları
Şimdi synovial eklemlerin çalışma dinamiğini anlayabilmek için bu oluşumları biraz daha detaya inerek irdelemekte fayda vardır.

Cavitas articularis
Eklem yüzleri arasında kalan eklem aralığının dıştan çepeçevre eklem kapsülü tarafından kapatılması ile oluşur. Eklem yüzlerini kaygan hale getirerek sürtünmeyi önleyen ve synovia adı verilen eklem sıvısı ile doludur. Bazı eklemlerde bu boşluk içinde meniscus articularis, discus articularis, plica synovialis ve ligamenta intracapsularis gibi yapılarda yer alır.

Cartilago articularis
Eklem yüzü, eklem kıkırdağı ile tamamen örtülmüş durumdadır. Bu nedenle eklem yüzü (facies articularis) deyince aklımıza eklem kıkırdağı (cartilago articularis) gelmelidir. Synovial eklemlerin tümünde hareketin çeşidini, yönünü ve genişliğini belirleyen ana unsur eklem yüzünün şeklidir. Cartilago articularis, genellikle hyalin kıkırdaktan yapıldığından şekli ve kalınlığı muhtelif durumlarda değişebilmektedir. Uygulanan kuvvetin şiddetine göre, eklem kıkırdağı çeşitli derecelerde incelir ve dolayısı ile yüzeyi genişleyerek birim alana düşen yükün azalmasını sağlar. Eklem kıkırdağının incelmesine neden olan etken ortadan kalktığında, elastikiyeti sayesinde tekrar eski durumuna döner. Bu nedenle özellikle sizin gibi gençlerde sabah ve akşam ölçülen boy arasında yaklaşık 1 cm'lik bir fark olabilir. İşte tüm bu özelliklerinde dolayı eklem kıkırdağı, yani namı diğer capsula articularis'iniz olmasaydı; elastiketi ve şekil değiştirme özelliği olmayan kemikleriniz karşı karşıya gelecek, hareket bozuklukları görülecek ve eklem yüzleriniz çok daha çabuk aşınacaktı. Eklem kıkırdağında sinir ve damar bulunmaz, synovial membran tarafından yapılan synovia aracılığıyla beslenir. Her ne kadar eklem kıkırdağı sayesinde eklem yüzleri arasında son derece iyi işleyen bir uyum sağlanmışsa da, bazı eklem yüzlerinin genişliği birbirinden farklıdır. İşte bu gibi durumlarda eklem kıkırdağınızın yardımına fibröz kıkırdaktan yapılmış LABRUM ARTICULARE, MENISCUS ARTICULARIS ve DISCUS ARTICULARIS gibi yapılar koşar. Örneğin, omuz ve kalça ekleminde içbükey olan eklem yüzü, dışbükey olandan küçüktür. Bu gibi eklemlerde içbükey eklem yüzeyini genişletmek ve derinleştirmek için eklem yüzü kenarında fibröz kıkırdaktan yapılmış olan labrum articulare'ler bulunur. Bunlardan omuz ekleminde bulunan labrum glenoidale, kalça ekleminde bulunan ise labrum acetabulare adını alır.Eklem yüzlerinin tam uyum göstermediği bir diğer örnek ise, bir eklem yüzünün dışbükey, diğerinin ise son derece sığ içbükey olduğu diz eklemidir. Bu eklemde, eklem yüzleri arasında kalan boşluk fibröz kıkırdaktan yapılmış meniscus articularis'ler tarafından kapatılmaya çalışılır. Meniscus articularislerin eklem kapsülüne yapışan dış kısmı kalın, serbest olan iç kısmı ise incedir. Eklem kapsülüne ve eklem yüzündeki özel bölgelere gevşek olarak tutunduklarından hareket esnasında yer ve şekillerini bir miktar değiştirebilirler. Sonuç olarak diz ekleminini oluşturan kemik yüzeyleri birbiriyle daha fazla temas edebilir ve aralarında boşluk kalmaz. Orta kısmı ince periferik bölümleri daha kalın bir disk şeklindeki discus articularis eklem yüzlerinin uyumsuz olduğu bazı eklemlerde bulunabilen bir diğer oluşumdur. Pozisyon ve yer değiştirme özellikleri meniscuslara oranla daha fazladır ve bu nedenle uymayan eklem yüzlerinin birbirine uyumunu daha kolay sağlamakta ve çeşitli hareketlerin yapılabilmesine zemin hazırlamaktadırlar. Discus articularislerin periferik kısımları menicuslerde olduğu gibi eklem kapsülüne yapışıktır ve eklem boşluğunu birbiri ile irtibatı olmayan iki kısma ayırır. Discus articularis içeren eklemlerde, eklem yüzleri doğrudan birbiri ile temas etmez ve eklem yüzleri hyalin değil fibröz kıkırdak ile örtülmüştür. Bu tip eklemlere art. sternoclavicularis, art. acromioclavicularis ve art. temporomandibularis örnek olarak gösterilebilir.

Capsula articularis
Capsula articularis (eklem kapsülü) eklemi çevreleyen bağ dokusu yapıya verilen isimdir. Yapı ve fonksiyon bakımından birbirinden farklı iki tabakadan oluşur.
1. Membrana fibrosa (Stratum Fibrosum, Fibröz tabaka)
Capsula articularis'in dış tabakası olup fibröz bağ dokusundan yapılmıştır. Ekleme katılan kemikleri birbirine bağlayarak dış ortama kapalı bir eklem boşluğu oluşturur, eklemi dış etkilerden korur ve gerekmeyen hareketleri de sınırlar. Membrana fibrosa yapışma yerlerinde kemiği örten periost ile devam eder. Kuvvetin fazla geldiği bölümlerde buna karşı koyabilecek şekilde kalınlaşmış kısımlarına lig. capsulare adı verilir. Bazı kas kirişleri diz ekleminin arkasında olduğu gibi membrana fibrosanın yapısına katılarak sonlanır ve bu şekilde eklem kapsülü daha da kuvvetlenmiş olur. Klinikte eklem kapsülü tanımlaması kullanıldığında fibröz tabaka ifade edilmektedir.
2. Membrana synovialis (stratum synoviale, synovial membran)
Eklem kıkırdağı dışında, eklem boşluğu içindeki tüm yapıları ve membrana fibrosda'nın iç yüzünü örten vasküler konnektif bağ dokusudur. Diz ve Omuz eklemi gibi eklemlerde, eklem boşluğu ile irtibatlı olan bursa'ların iç yüzlerini de döşer. Sadece eklem kıkırdağını, discusları ve meniscusları örtmez. Synovial membran eklem yüzeylerini kayganlaştıran synovia'yı salgılar ve gereğinde resorbe eder. Synavial membranın çok yüksek rejenerasyon yeteneği vardır.

Synovia;

NEREDE YAPILIR? membrana synavialis tarafından yapılır.
NE İŞE YARAR? eklem yüzeylerini kayganlaştırır ve aşınmasını önler, eklem kıkırdağını besler.
NEYE BENZER? yumurta akına benzer kıvam renk ve akışkanlıktadır.
MİKTARI NE KADARDIR? Eklemlerde ancak eklem yüzleri arasynda kalan kılcal aralığı dolduracak kadar olduğundan enjektörle çektiğinizde 0.5 ml kadar synovia elde edebilirsiniz.

Eklem Bağları (ligamenta)
Eklemi oluşturan kemikleri birbirine bağlarlar. Eklem kapsülü de bir eklem bağıdır. Eklem boşluğunun içinde yer alan eklem bağlarına ligamenta intracapsularia denilir. Membrana fibrosanın kalınlaşması şeklinde görülen bağlara ligamenta capsularia, kapsülün dışında kapsülle ilişkisi olmayan eklem bağlarına ise ligamenta extracapsularia adı verilir.

EKLEMİN STABİLİTESİNİ SAĞLAYAN (EKLEM YÜZLERİNİN BİRBİRİNDEN UZAKLAŞMASINI ENGELLEYEN) FAKTÖRLER
Eklemin normal pozisyonun korunmasında ve hareketin maksada uygun bir şekilde yapılabilmesinde rol oynayan 4 temel etken bulunur.
1. Eklem boşluğundaki negatif hava basıncı

Eklem boşluğundaki basınç çeşitli pozisyonlarda değişse de, daima dış atmosfer basıncına aranla düşüktür. Eklemin stabilitesinin sağlanmasındaki önemli bir faktör olan bu negatif basınç, güçlü bir çekme kuvveti oluşturur ve kapsülü sağlam olan bir eklemde kemiklerin birbirinden uzaklaşmasını güçleştirir. Ancak eklem kapsülüne bir delik açarak iç ve dış basınçları eşitlerseniz, eklem yüzlerini birbirinden ayırmak daha kolay hale gelir.
2. Eklem kapsülü ve bağları

Eklemin stabilitesinde önemli rolü olan eklem kapsülü ve bağları eklemin karşılaştığı kuvvete orantılı olarak gelişme gösterir. Bu nedenle kuvvetin az geldiği eklemlerde eklem kapsülü ve bağları zayıf, çok geldiği eklemlerde ise kuvvetlidirler.
3. Eklemi saran kas ve kirişler

İskelet kasları gerek aktif rol oynadıklarında gerekse kontraksiyon yapmadıklarında normal tonusları ile eklemin pozisyonunun korunmasında yardımcı olurlar.
4. Eklem yüzlerinin şekli

dirsek eklemi ve omuz eklemini karşılaştırın.


EKLEMLERİN İNNERVASYONU
Eklemler zengin bir innervasyona sahiptir ve sinir uçları caposula articularis'in her iki tabakasında yer alır. Eklemlerin innervasyonu bir kural olarak bu eklemi hareket ettiren kasları ve bu kasları örten deriyi innerve sinirlerce sağlanır. Bu değişmez kurala HİLTON kanunu adı verilmektedir.
Eklemlerdeki temel duyu proprioceptif duyudur ve bu vücudun bölümlerinin pozisyonunun ve hareketlerinin algılandığı bir duyu tipidir. Ağrı uyusunu taşıyan lifler de özellikle eklem kapsülünde (membrana fibrosada daha belirgin) fazla miktarda bulunur, ve burkulma, çıkık ve eklemleirn iltihabi lezyonlarında ağrıya neden olur.
Eklem kıkırdağı sinir uçları içermez.

EKLEMLERİN ARTERYEL BESLENMESİ ve VENÖZ DRENAJI
Eklemler, özellikle eklem kapsülü zengin arteryel beslenmeye sahiptir Bu arterler eklem çevresindeki a. epiphysisalis gibi damarlardan köken alır ve yaygın anatamozlar ile bir damar ağı oluştururlar. Eklem çevresindeki kapillerlerden synovia'ya diffizyon sayesinde avasküler bir yapı olan eklem kıkırdağı da beslenir. Venler de arterlere eşlik eder ve arterler gibi özellikle eklem kapsülünde fazla miktarda bulunur.

KLİNİK BİLGİ

• OSTEOARTHRITIS (Osteoartrit)
Eklemlerin ve ekleme katılan kemiklerin enflamasyonu ile seyreden dejeneratif hastalığı verilen isimdir. Eklemlerin uzun yıllar uygunsuz kullanımı ya da normal spor aktiviteleri sırasındaki sakatlanmalar sonrası meydana gelen eklem kıkırdağının zedelenmesine bağlı gelişir. Genellikle eklem hareketlerinde kısıtlanma ve ağrı ile kendini gösterir. Yaşlılarda özellikle kalça ve diz eklemklerinde daha sık görülmektedir.
• LUXSASYON (Çıkık)
Eklem yüzlerinin birbirinden uzaklaşarak normal pozisyonlarının bozulması durumudur. Şiddetli ağrı ve hareket kısıtlaması ile kendini gösterir.
• SEPTİC ve TRAUMATİC ARTHRITIS
Eklemlerin enfeksiyöz ajanlarca tutulumuna bağlı meydana gelir. İnfeksiyöz ajanlar kan yoluyla ya da travmaya bağlı olarak eklemi tutabilirler.