DERSİN KONUSU:             BOŞALTIM SİSTEMİNİ OLUŞTURAN ORGANLAR VE KARIN ARKA DUVARI OLUŞUMLARI

 

DERSİN AMACI:                Öğrencinin boşaltım sistemini ve bu sistemin yer aldığı karın arka duvarını oluşturan yapıların anatomik özellikleri ve klinik önemleri hakkında temel bilgilere ulaşması.

 

DERSİN HEDEFLERİ:       Öğrencinin böbreğin anatomik yapısını, komşuluklarını, böbreğe gelen kanın korteks ve medulla bölümlerindeki dağılım şemasını, oluşan idrarın atılması ile ilgili havuzlar sistemini, pelvis renalis’den itibaren üreterin yapısal ve seyir özelliklerini, idrar kesesi’nin pelvis içindeki konumunu, prostat bezi ile ilişkisini, üretranın cinse özel farklılıklarını ve boşaltım organları ile birlikte karın arka duvarında yer alan diğer oluşumları (Aorta abdominalis ve dalları, plexus lumbalis, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m. iliacus) öğrenmesi bu derslerin sonunda ulaşılması planlanan hedeflerdir.

 

DERSE HAZIRLANIRKEN YARARLANILACAK KAYNAKLAR:

 

1. Snell RS. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Fonksiyonel Anatomi, (Çeviri Editörü: Yıldırım M.), Nobel Tıp Kitabevleri ve Yüce Yayımcılık, İstanbul, 1998.

İlgili Bölüm No:            5 (Spatium retroperitoneale-Üriner Sistem, Karın arka duvarındaki arterler, Karın arka duvarındaki sinirler, Sayfa: 224-237)

 

2. Sancak B, Cumhur M (Editörler). Fonksiyonel Anatomi, Baş-Boyun ve İç Organlar, Metu Press, Ankara 1999.

İlgili Bölüm:      (Karın arka duvarı; Sayfa 277-282)

(Böbrekler ve üreterler, vesica urinaria ve urethra; Sayfa: 290-302)

 

3. Dere F. Anatomi atlası ve Ders Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri, Adana 1999.

İlgili Bölüm No:            4 (Cilt 1, Konu IV, Karın Duvarları ve Pelvis, Sayfa 278-279)

                                   6 (Cilt 2, Genitoüriner Sistem, Sayfa: 957-984)

 

4. Gövsa-Gökmen F. Sistematik Anatomi, Güven Kitabevi, İzmir 2003.

İlgili Bölüm No:            13 (Üriner Sistem, Sayfa 531-546)

 

Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, Williams & Wilkins, Int ed. 1999.

İlgili Bölüm No: 2 (The Abdomen, Sayfa:210-224, 229-237)

 

DERS             NOTLARININ

YAZILMA TARİHİ:            ŞUBAT-MART 2001

YENİLENME TARİHİ:       5 MART 2002, 22 MART 2003

 

İLGİLİ DERS NOTU:

 

SYSTEMA URINARIA (BOŞALTIM SİSTEMİ)

 

            İdrarın yapıldığı ve vücuttan atıldığı organlar topluluğuna boşaltım sistemi (üriner sistem - systema renale) adı verilir. İdrar, metabolizma sonucu üretilen artık maddelerin taşındığı % 95 oranında sudan oluşan sarı renkli bir sıvıdır. İdrarla atılan maddeler üre, ürik asit gibi organik ya da sodyum klorür, potasyum klorür, amonyum, sülfürik asit, fosforik asit, kalsiyum, magnezyum gibi inorganik yapıdadır. Boşaltım sistemini oluşturan yapılar sağ ve solda idrarı oluşturan böbrekler ile taşımak ya da depolamakla görevli olan idrar yolları, idrar kesesi (mesane) ve idrar kanalıdır.

 

REN (BÖBREK - NEPHROS):

 

            Karın arka ve yan duvarlarında yer alan, koyu kahve renkli, fasulye şekilli bir çift organdır. Böbrekler, vücudun metabolik artık ürünlerinin (üre, elektrolitler, toksik maddeler gibi) ve fazla suyun idrar olarak organizmadan çıkmasını sağlarlar. Bu yol ile doku sıvılarının yoğunluğunu, elektrolit ve su dengesini korurlar. Kanın asit-baz dengesinin korunmasında da büyük öneme sahiptirler. Eritropoietin ve renin salgıları ile de iç salgı bezi olarak fonksiyon görürler. Kalsiyum metabolizması üzerine de etkileri vardır.

            Böbrekler iskelete göre 12. göğüs omuru ile 3. bel omuru arasındadır. Karaciğerin oluşturduğu kitle nedeniyle sağ böbrek 1.5 cm daha aşağıdadır. Diaphragma’nın hareketi nedeniyle inspirasyon anında 2.5 cm kadar aşağıya doğru yer değiştirirler. 11-6-3 cm boyutlarında olan böbrek, 135-150 gr kadar ağırlığa sahiptir. Öne ve dışa bakan yüzüne facies anterior, arkaya ve içe bakan yüzüne facies posterior; iç kenarına margo medialis, dış kenarına margo lateralis; üst ve alt uçlarına extremitas superior ile extremitas inferior denir.

            Böbrek çevresinde bulunan bağ dokusunun kalınlaşmasıyla oluşan tabaka fascia renalis adını alır. Fascia renalis, capsula fibrosa denilen ve böbreği çevreleyen sağlam zara sıkıca tutunmuştur. Fascia renalis arkasında yer alan yağ dokusuna corpus adiposum pararenale denilir. Şişmanlarda oldukça kalın olan bu yağ tabakası aşırı zayıflık durumlarında bile tamamen kaybolmaz. Fibröz kapsül ile böbrek fasyası arasında capsula adiposa (perirenal yağ dokusu) denilen bir yağ tabakası daha vardır. Böbreği saran oluşumlar kısaca özetlenecek olursa dıştan içe doğru corpus adiposum pararenale, fascia renalis, capsula adiposa ve capsula fibrosa'dır.

            Böbreklerin iç kenarında bulunan çukur alana hilum renale adı verilir. Böbrek damarlarını, sinirlerini ve pelvis renalis'i içerir. Hilumun böbrek içinde açıldığı boşluğa sinus renalis denir. Hilumdaki oluşumlar önden arkaya doğru sırasıyla v. renalis, a. renalis'in ön dalları, üreterin başlangıcı ve a. renalis'in arka dalı şeklindedir.

            Böbrek histolojik yapı olarak cortex renalis (kabuk) ve medulla renalis (öz) bölümlerine ayrılır. Korteks kırmızımsı-kahverenklidir. Medulla soluk ve daha koyudur. Medulladan sinus renalise doğru uzanan konik şekilli yapılara böbrek piramitleri (Malpighi piramitleri denir.) Sayıları her böbrekte 12-14 kadardır. Piramitlerin uçları böbrekte pelvise doğru papilla renalis denilen çıkıntıları oluştururlar. Papillaların açıldığı pelvis renalis bölümlerine calix renalis minor (küçük havuzcuk); bunların da birkaç tanesinin birleşmesiyle oluşan açıklıklara calix renalis major (büyük havuzcuk) adı verilir. Büyük havuzcuklar her bir böbrekte 2-3 tanedir. Birleşmeleri ile idrarın ilk toplandığı bölüm olan pelvis renalis meydana gelir. Pelvis renalis'in devamı üreterdir. Pelvis renalis ve üreterin geniş olan üst bölümü sinus renalis içinde yer alırlar. Korteksin medulla bölümleri arasına gönderdiği uzantılara da böbrek kolonları (columnae renales-Bertini kolonları) denir. Böbrek piramitlerinin taban kısımlarından kortekse doğru uzanan ışınsal demetlere radii (stria) medullares adı verilir. Bu demetlerin bulunduğu alan pars radiata; bunun dışındaki alan pars convoluta adını alır.

            Böbreğin en küçük yapısal birimi nefron adını alır. Nefron böbrekte idrarın yapıldığı morfolojik üniteyi oluşturur. Bir böbrekteki nefron sayısı 1-3 milyon arasındadır. Nefronlar ortak açılma kanalları ile böbrek papillaları üzerindeki deliklere açılırlar. Böylece oluşan idrar ilk olarak kalikslerde ve dolayısı ile pelviste biriktirilmiş olur. Sağ ve sol böbreklere gelen günlük kan akımı 1.5 tonu bulur. Nefronlarda gerçekleşen süzme (filtrasyon), salgılama (ekskresyon) ve geri emilme (rezobsiyon) aşamalarından sonra idrar şeklinde atılan miktar 1.5 lt kadardır.

Böbreğin komşulukları: Böbrekler arka yüzleri ile karın arka duvarına yaslanmış durumdadırlar. Üst uçları arkada diaphragma ile temas halindedir. Bu temas, solunum anındaki vertikal harekete yol açar. Diaphragma aracılığı ile recessus costodiaphragmaticus ve sağda 12. solda 11 ve 12. kaburgalar ile de komşudur. Böbrekler arka yüzleri ile karın arka duvarını oluşturan kaslardan m. psoas major, m. quadratus lumborum ve m. transversus abdominis’in üst bölümlerine yaslanmış durumdadırlar. N. subcostalis, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis arka yüze komşu olan sinirlerdir. Böbrek ön yüz komşuluğu sağ ve solda farklılık gösterir. Sağda önde üstten alta doğru böbrek üstü bezi, karaciğer, duodenum (pars descendens), flexura coli dextra ve ince bağırsak kıvrımları; solda ise böbrek üstü bezi, dalak, mide, pankreas, flexura coli sinistra ve jejunum'un oluşturduğu ince bağırsak kıvrımları vardır. Böbrek bütünüyle retroperitoneal bir organdır. Komşuluk yaptığı organ intraperitoneal ise iki oluşum arasında periton yaprakları var demektir.

Böbreklerin beslenmesi: Böbreklerin beslenmesini sağlayan damarlar ikinci bel omuru hizasında aorta abdominalis'ten ayrılan a. renalis'lerdir. Her bir böbreğe gelen a. renalis önce ön ve arka dallarına, sonra sırasıyla segmental, lobar ve interlobar dallarına ayrılır. Giderek küçülen dallar korteks ile medulla sınırında a. arcuata, a. interlobularis ve nefronda vasa afferens (glomerül arteriyolü) gibi isimler alarak dağılırlar. A. arcuata’dan itibaren damarlar arasında anastomozlar yoktur. Kanın dönüş yolu nefrondan vasa efferens denilen venüllerle başlar, arterlerle aynı isimleri alarak sonuçta v. renalis adı ile v. cava inferior'a açılır. Kalbin pompaladığı kanın yaklaşık % 20-25'lik bölümü böbreklerden geçmektedir.

            Böbrekler otonom sinir sisteminin etkisi altındadır. Sinirleri plexus renalis adı verilen ağdan (T10-12) hilum renalis yolu ile gelirler. Simpatik etki böbrek damarlarını büzerek idrar oluşumunu azaltır. Parasimpatik liflerin etkisi bilinmemektedir.

 

URETER (İDRAR BORUSU):

 

            İdrarı peristaltik hareketlerle ve yer çekimi yardımıyla böbrekten (pelvis renalis) mesaneye kadar ileten boru şeklindeki bir çift oluşumdur. 25-30 cm uzunluğunda, 3 mm çapındadır. Sağ böbrek daha altta yer aldığı için sağ üreter de 1.5 cm kadar daha kısadır. Hilum renale’den çıkan üreter tümüyle periton arkasında olmak üzere m. psoas major üzerinde vertikal seyreder, pelvis’e ulaştıktan sonra ise dışa doğru yönelir. Üreter üç yerde darlık gösterir. 1. darlığı başlangıçta pelvis renalis'ten ayrıldığı yerdedir. 2. darlık noktası linea terminalis'i çaprazlama yerinde yani karın boşluğundan küçük pelvise geçtiği yerdedir. Üreterin en dar noktası üçüncü darlığın oluştuğu mesaneye giriş bölümündedir. Bu darlık noktaları idrar yolunda taş oluşumu gibi bazı hastalıklarda aşırı ağrı oluşturdukları için önemlidirler.

            Üreterin pars abdominalis (karın boşluğu içindeki bölüm) ve pars pelvica (pelvis içindeki bölüm) olmak üzere iki parçası vardır. Bazı kaynaklar mesaneye giriş yaptığı 1-2 cm'lik kısmını pars intramuralis olarak isimlendirmektedirler. Lümeni oldukça dar olan üreterin duvarını üç tabaka oluşturur. En içte bulunan mukoza çok katlı epitelle örtülüdür. Orta tabaka kalın düz kas liflerinden oluşur. Liflerin seyri içte longitudinal, dışta sirkülerdir. Bu yerleşimleri nedeniyle kasılmaları sayesinde idrarı düzenli olarak mesaneye iletirler. Üreterin en dış tabakası bağ dokusudur. Üreteri besleyen damarlar üstte a. renalis; ortada a. testicularis (a. ovarica) altta ise a. vesicalis’den gelen dallardır. Sinirlerinin dağılımı da arterlere benzer. Üstte plexus renalis, ortada plexus testicularis (pl. ovarica) altta ise plexus hypogastricus kökenli sinirler innervasyonu sağlar.

 

VESICA URINARIA (MESANE, İDRAR KESESİ):

 

            Büyüklüğü ve şekli kişinin yaşına, cinsine ve içeriğinin miktarına bağlı olarak değişen idrar deposudur. Pelvis boşluğunun tabanında yer alır. Kas ve zarlardan yapılmıştır. Kapasitesi ~250 ml kadardır. 500 ml kadar idrar depolayabilir. Tabanına fundus vesicae, boyun bölümüne cervix (collum) vesicae, uç kısmına apex vesicae denir. Fundus ile apex arasındaki geniş bölümü ise corpus vesicae adını alır. Cervix vesicae aşağıda urethra ile devam eder. Fundus vesicae aynı zamanda piramit şeklindeki organın arka-alt yüzünü (facies infero-lateralis) oluşturur. Boşken pelvis minor içinde yer alan mesane doldukça ön-orta hatta yukarıya doğru uzanır. Tam dolu mesanenin üst sınırı umbilicus’a kadar yükselebilir.

            Üreterler organın arka-yan-üst bölümlerinden ostium üreteris’lere açılırlar. Ostium üreteris’ler arasındaki mesafe dolu mesanede 5 cm kadardır. Erkekte arkasında rektum, prostat ve vesicula seminalis'ler; kadında ise cervix uteri ve vagina'nın ön yüzü ile komşuluk gösterir. Her iki cinste de önden symphysis pubica ile komşuluğu vardır. Ekstraperitoneal bir organdır, yalnız üst yüzü (facies superior) periton ile örtülüdür. Bu yüzdeki periton örtüsü uterus’un varlığı nedeniyle kadınlarda arkaya kadar devam etmez. Uterus üzerinden mesaneye atlayan peritonda excavatio vesico-uterina denilen bir çıkmaz oluşur. Erkekte ise üst yüzün en arka; arka-alt yüzün üst kısmında rectum üzerinden mesaneye atlayan peritonda excavatio recto-vesicalis adı verilen klinik açıdan önemli olan bir çıkmaz yer alır. Sağ ve sol yan-alt yüzleri ön tarafta spatium retropubicum (prevesicale-Retzius aralığı) ile symphysis pubica’dan ayrılır. Bu aralık yağ ve bağ dokusu ile damarları ve sinirleri içerir. Ayrıca lig. puboprostaticum (♂) ve lig. pubovesicale (♀) de pubis’den başlayarak arkaya doğru uzanırlar. Bu bağlar içinde m. puboprostaticum ve m. pubovesicale denilen düz kas lifleri de bulunabilir. Lig. umbilicale medianum apex vesicae’yi umbilicus’a bağlayan bir bağdır ve embriyolojik dönemdeki chorda urachi’nin kalıntısıdır.

            Mesane, dıştan içe tunica serosa (periton örtüsü), tela subserosa, tunica muscularis ve tunica mucosa adı verilen tabakalanmayı gösterir. Tunica serosa organın üst yüzünü kaplayan peritondur. Diğer bir deyişle mesane peritonun arkasında kalan retroperitoneal bir organdır. Kas tabakası içte ve dışta longitudinal, ortada sirküler seyirli olmak üzere üç katmanlıdır. Detrusor kası denilir. Parasimpatik sistemin etkisi ile kasılır. Mukoza kıvrımlıdır ve çok katlı epitelden oluşur. Geri emilim özelliği yoktur. Ostium üreteris’leri birleştiren kıvrım plica interureterica adını alır. Mesanenin tabanında yer alan delik ostium urethra internum adını alır. Burası idrar yolunun (urethra) başladığı yerdir. Delik çevresindeki kas lifleri dairesel bir şekilde seyrederek m. sphincter vesicae'yi (sifinkter-büzücü kasını) oluştururlar. Bu kas parasimpatik etki ile gevşer ve idrarın geçmesini sağlar. Simpatik liflerin mesaneye etkisi parasimpatiklerin tersi yöndedir. Mesanenin iç yüzünde her iki üreter deliği ile aşağıda ostium urethra interna arasında oluşan tepesi aşağıda bulunan üçgen trigonum vesicae (Lieutaud üçgeni) adını alır. ostium urethra interna’nın arkasında yer alan kabarıklık ise prostat bezinin orta lobu tarafından oluşturulan uvula vesicae’dir.

            Mesaneyi besleyen damarlar a. iliaca interna’dan gelen a. vesicalis superior ve inferior’dur. Ayrıca komşuluk yaptığı organları besleyen a. glutealis inferior, a. obturatoria ile a. vaginalis ve a. uterina’dan (♀) da dallar gelir. Venleri organ çevresinde bir ağ oluşturarak plexus venosus prostaticus yolu ile v. iliaca interna’ya dökülürler. Lenfatik akımı büyük oranda internal iliak lenf düğümlerine (nodi lymphatici iliaci interni) doğrudur. Alt bölümünün lenfatik akımı prostat çevresindeki lenf damarları ile bağlantılıdır. Organın innervasyonunu sağlayan sempatik sinir lifleri T11-L2, parasempatik sinir lifleri S2-4. medulla spinalis segmentlerinden gelirler. Afferent liflerinin de sempatik ve parasempatik liflere (Özellikle ağrı duyusu ve doluluğu bildiren gerilme duyusu parasempatikler ile) katılarak plexus vesicalis yolu ile medulla spinalis’e ulaştığı kabul edilir. Ağrı duyusu ön; dolgunluk hissi omuriliğin arka kordonunda iletililir. Vesica urinaria ağrısı karın ön duvarının alt bölümünde, perinede ve erkeklerde ayrıca penis üzerinde hissedilir (yansıyan ağrı).

Klinik:

Globe vesical: Parasempatik liflerin hasarlanması sonucunda miksiyon yapılamamasına bağlı aşırı genişlemedir. Ağrı duyusunun azaltılması için medulla spinalis’de antero-lateral kordotomi yapılır. Bu işlem vesica urinaria’dan kaynaklanan dolgunluk hissini ortadan kaldırmaz.

Vesikoüreterik refluks: Tek ya da çift taraflı olmak üzere üreterin intramural (mesane duvarı içinde yer alan) bölümünün kısa olması nedeni ile idrarın üreter içine geri kaçmasıdır. Normalde, mesane dolduğu zaman duvar yapısı içinde eğik olarak uzanan üreter sıkıştırılır. Böylece geri akım önlenir. Bu bölüm kısa ise duvar yapısındaki kas liflerinin gerginliği üreterin sıkıştırılmasına yetmez.

Mesane enfeksiyonları (sistitis): Özellikle üretranın kısalığı nedeniyle kadınlarda sık görülür.

 

URETHRA (İDRAR YOLU-KANALI):

 

            Mesaneden başlayarak idrarı dışa akıtan kanaldır. Erkekte urethra masculina, kadında urethra feminina adını alır. Erkekte 15-20, kadında 3-5 (4-6)cm kadardır.

URETHRA MASCULINA

            Erkekte uzunluğunun dışındaki bir farklılığı da aynı zamanda genital organ olmasıdır. Ostium urethra internum denilen iç delikten başlayarak penis ucundaki ostium urethra externum denilen dış deliğe kadar devam eder. Pars prostatica, pars membranacea ve pars spongiosa olmak üzere üç bölümü vardır. Prostat içindeki birinci parçası en geniş bölümüdür. Ductus ejaculatorius denilen üreme kanalının son bölümü buraya açılır. Arka duvarda, orta hatta yer alan düşey kabarıklık crista urethralis; bunun da ortasındaki kabartılı bölüm colliculus seminalis adını alır. Colliculus seminalis, hem sağ ve sol ductus ejaculatorius’ların açılma deliklerini hem de embriyolojik bir artık olan utriculus prostaticus denilen 6-10 mm uzunluktaki çıkmazı içerir. Crista urethralis’in iki yanında vertikal olarak uzanan ve prostat bezinin çok sayıdaki kanallarının açıldığı oluk şeklindeki alanlara sinus prostaticus denilir. Urethra’nın pelvis tabanını geçen ikinci bölümü en kısa (1-2 cm) ve genişlemesi en az olan bölümüdür. Penis’in bir bölümünü oluşturan corpus spongiosum penis içindeki üçüncü bölümü ise daha geniştir. Başlangıç (ampulla urethra) ve son kısmında (fossa navicularis) genişleme gösteren genelde dar bir bölümdür. Başlangıç kısmında gl. bulbourethralis’lerin kanallarının açıldığı delikler vardır. Pars spongiosa’nın mukozası üzerinde yer alan çok sayıdaki bezlere gll. urethrales denilir. Mukoza epiteli üzerindeki küçük çıkmazlara da lacunae urethrales adı verilir. Bunların bir tanesi diğerlerinden daha büyüktür (lacuna magna) ve fossa navicularis tavanında bulunur. Penis’den idrar sondası takılması anında dikkat edilmesi gereken önemli bir anatomik yapıyı oluşturur. Glans penis üzerinde yer alan dışa açılma deliği ostium urethra externum adını alır.

            Üretranın iki sifinkteri, üç dar, üç geniş bölümü vardır. İç sifinkter m. sphincter vesicae adını alır. Mesaneden ayrılma bölgesindedir ve düz kastan yapılmıştır. Dış sifinkter m. sphincter urethrae'dır. Pars membranacea'yı kuşatan çizgili kas lifleridir. N. pudendus tarafından innerve edilen ve istemli çalışan bir kastır (en dar bölümü oluşturur). Ostium urethra internum, pars membranacea, ve ostium urethra externum üretranın darlaşmış; pars prostatica urethra, ampulla urethra ve fossa navicularis urethra genişlemiş bölümlerini oluştururlar.

URETHRA FEMININA

            Kadında üretranın fonksiyonu yalnızca idrarın iletilmesidir. Vaginaya paralel yerleşmiştir, vaginanın önünde ve duvar yapısına gömülü bir halde bulunur. Vestibulum vaginae adı verilen vaginanın giriş bölümünde clitoris’in yaklaşık 2.5 cm alt tarafında ostium urethra externum'dan (dış idrar kanalı açıklığı) dışarıya açılır. Bulunduğu bölgeye göre pars pelvina ve pars perinealis olmak üzere iki bölümden oluşur. Erkekte olduğu gibi iki sifinkteri vardır. Mukoza yapısında longitudinal seyirli epitel kıvrımlarına crista urethralis denilir. Gll. urethrales ve lacunae urethrales de urethra feminina’nın yapısında bulunur. Kadın üretrasının hem çok daha kısa olması hem de genişleme yeteneği bulunması nedeniyle sonda (kateter) takılmasında veya sistoskopi muayenesinde zorlukla karşılaşılmaz.

Urethra’yı besleyen damarlar: a. urethralis, a. bulbi penis, a. vesicalis inf. (rr. prostatici) (♂); a. pudenda interna, a. vesicalis inf. ve a. vaginalis’den (♀) gelirler. Venleri arterlerin seyrine uygun olarak gelen kanı drene ederler. Urethra’nın lenf akımı erkeklerde çoğunlukla internal iliak (pars prostatica) ve derin inguinal (pars spongiosa) lenf düğümlerine; kadınlarda ise internal iliak ve sakral lenf düğümlerine doğrudur.

Urethra’yı innerve eden sinirler: n. pudendus, pl. prostaticus (♂), pl. pelvicus (♀) yolu ile ulaşırlar. Visseral afferent lifler ise nn. pelvici splanchnici ile medulla spinalis’e ulaşırlar.

Klinik:

Uretra rüptürü: Dış etkiler sonucu (travma) üretrada yırtık oluşması, bu yolla idrarın doku arasına sızmasıdır. İdrarın yönü diaphragma urogenitale’de bulunan kasları saran fasyaların konumu nedeniyle yırtığın oluştuğu seviyeye göre değişkendir. Yüzeysel yırtıklarda idrar yayılımı skrotum, penis veya karın ön duvarının bağ dokusu içeren aralıklarına doğrudur. Derin konumlu yırtıklarda ise idrarın ekstraperitoneal olarak yayılımı söz konusudur.

 

KARIN ARKA DUVARI OLUŞUMLARI

 

Karın arka duvarı peritoneum parietale’nin arkasında kalan abdomen bölümünü tanımlar. Yukarıda 12. göğüs omuru ve 12. kaburgadan başlayan alan aşağıda os sacrum ve crista iliaca’lara kadar uzanır. Bu alanın tabanını içten dışa doğru m. psoas major, m. psoas minor, m. quadratus lumborum ve m. transversus abdominis’in arka bölümü oluşturur. Crista iliaca’lar hizasının altında kalmasına karşın m. psoas major ile birleşerek anatomik ve fonksiyonel bir bütünlük oluşturan m. iliacus da karın arka duvarı kavramı içinde değerlendirilir.

 

Karın arka duvarı kaslarını örten fasyalar

 

Fascia iliaca: M. iliacus, m. psoas major ve m. psoas minor’u örter. M. psoas major ve minor’u örten bölümüne fascia psoas adı da verilir. Fasyanın orta hattın iki yanında kalınlaşması ile diaphragma’nın lig. arcuatum mediale’si oluşur. M. quadratus lumborum’u saran fasyanın üst tarafta kalınlaşmasıyla da lig. arcuatum laterale oluşur. M. quadratus lumborum’u iki taraflı olarak saran fasya sırt bölgesindeki derin kasları saran fascia thoracolumbalis’in karın arka duvarında yer alan ön ve orta yapraklarının bir bölümüdür. Fasyanın orta ve arka yaprakları arasında da otokton sırt kaslarının bir bölümü yer alır.

 

 

Karın arka duvarı kasları

 

M. quadratus lumborum: On ikinci kaburga ile lig. iliolumbale, crista iliaca ve ilk dört bel omurunun yan çıkıntıları arasında uzanır. Diaphragma’nın yapıştığı yer olan 12. kaburgayı sabitleyerek inspirasyon kası gibi çalışır. Pelvis’in sabitlenmesi halinde tek taraflı çalışması gövdeye yana fleksiyon; iki taraflı çalışması ekstensiyon yaptırır. Kası innerve eder sinirler T12-L3 spinal sinirleridir.

M. psoas major: Bel omurlarının cisimleri, yan çıkıntıları ve omurlar arası disklerden aşağıda femurda trochanter minor’a (m. iliacus ile birleşerek) uzanan ve ilk üç bel spinal siniri tarafından innerve edilen bir kastır.

M. psoas minor: M. psoas major’un önünde yer alan ve insanların % 60 kadarında var olan zayıf bir kastır. T12 ve L1 omur cisimleri ve aralarındaki diskten aşağıda pecten ossis pubis ve eminentia iliopubica’ya doğru uzanır. Birinci bel spinal siniri tarafından innerve edilen bu kas gövdenin fleksiyonuna yardım eder.

M. iliacus: Fossa iliaca’nın 2/3 üst bölümü, crista iliaca, lig. iliolumbale ve ala sacralis ile femurda trochanter minor (m. psoas major ile birleşerek) arasında uzanan bir kastır. N. femoralis tarafından innerve edilir.

            M. iliacus ve m. psoas major birlikte m. iliopsoas adını alırlar. Bu kas uyluğun en kuvvetli fleksorudur. Uyluk sabitlenirse gövdeye fleksiyon yaptırır. M. iliacus ayrıca uyluğa dış rotasyon yaptırma etkisindedir.

 

Karın arka duvarı damarları

 

Aorta abdominalis: Diaphragma’daki hiatus aorticus isimli yarıktan geçerek karın boşluğuna girer. Bu yarık 12. göğüs omurunun ön tarafında yer alır. Bel omurlarının cisim bölümlerinin önünde vertikal olarak aşağıya doğru inen aorta, 4. bel omuru seviyesinde terminal dallarına ayrılarak sonlanır.

Dalları: 1. Ön-visseral dalları    a) Truncus coeliacus

b) A. mesenterica superior

c) A. mesenterica inferior

2. Yan dalları               a) A. phrenica inferior

b) A. suprarenalis

c) A. renalis

d) A. testicularis (ovarica)

e) Aa. lumbales (4 çift)

3. Terminal dalları        a) A. sacralis mediana

b) A. iliaca communis dextra

c) A. iliaca communis sinistra

A. iliaca communis’ler: Dördüncü bel omuru hizasından itibaren m. psoas major’un iç kenarından aşağıya-dışa doğru uzanırlar. Sağ ve solda art. sacroiliaca’ların ön tarafında a. iliaca externa ve a. iliaca interna isimli dallarına ayrılırlar.

A. subcostalis: Karın arka duvarının üst bölümünde, v. ve n. subcostalis ile birlikte içten dışa doğru uzanan aortanın göğüs bölümünde verdiği son daldır (a. intercostalis posterior XII). Karın boşluğuna lig. arcuatum laterale’nin arkasından geçerek ulaşır. Önde a. epigastrica inferior; arkada a. intercostalis superior’lar ve a. lumbalis’ler ile yaptığı anastomozlar önemlidir.

Aa. lumbales: İlk dört bel omuru hizasında aortanın arka-dış tarafından ayrılırlar. Birbirleri ile, alt aa. intercostales ile, a. epigastrica inferior ve a. circumflexa ilium profunda ile yaptıkları anastomozlar önemlidir.

Vena cava inferior: Alt ekstremiteler, pelvis ve abdomen bölümlerinin kanını kalbe ulaştırır. Aorta bifurkasyonunun hemen altında beşinci bel omuru hizasında sağ ve sol v. iliaca communis’lerin birleşmesi ile oluşur.

Oluşumuna katılan dallar:          1. Başlangıç dalları       a) V. iliaca communis dextra

                                                                                  b) V. iliaca communis sinistra

                                                                                  c) V. sacralis mediana

                                               2. Yan dalları               a) Vv. lumbales (dört çift)

                                                                                  b) Sağ v. testicularis (ovarica)

                                                                                  c) V. renalis

                                                                                  d) Sağ v.. suprarenalis

                                                                                  e) V. phrenica inferior

                                               3. Ön dalları                 a) Vv. hepaticae

Lenf damarları: Karın arka duvarı ve buradaki organlarla ilgili lenf düğümleri ile onları bağlayan lenf damarları arterler ve özellikle aorta ile yakın ilişki içindedir. Bu düğümler pre-aortik ve sağ ve sol para-aortik (lateral aortik) zincirler oluştururlar. Boşaltım sistemi organlarından gelen lenf akımı, para-aortik lenf düğümleri yolu ile sağ ve solda truncus lumbalis dexter ve sinister’e açılarak cisterna chyli’ye ulaşır. Cisterna chyli diaphragma’nın altında, aortanın sağında ve ilk iki bel omuru cisminin önünde yer alan lenfatik bir kesedir. Truncus lumbalis’lerin dışında, trunci intestinales ve göğüs boşluğunun alt bölümünden gelen lenfi de alarak ductus thoracicus yolu ile göğüs boşluğuna doğru iletir.

 

Karın arka duvarı sinirleri

 

Plexus lumbalis: İlk üç bel spinal siniri + 12. göğüs spinal sinirinden gelen bir dal + 4. bel spinal sinirinin büyük bölümü tarafından oluşturulur (Bu dalların tamamı spinal sinirlerin ramus ventralis’lerinden gelir.). M. psoas major’un içinde ve arkasında yer alır; dalları bu kasın kenarlarından ve ön yüzünden çıkarak dağılırlar.

Dalları:             N. hypogastricus (L 1)

N. ilioinguinalis (L 1)

N. genitofemoralis (L 1,2)(r. genitalis + r. femoralis)

N. cutaneus femoris lateralis (L 2,3)

N. femoralis (L 2-4)

N. obturatorius (L 2-4)

N. obturatorius accessorius (L 3,4)

Bu dallar dışında karın arka duvarını oluşturan kasları innerve eden kas dalları tüm segmentlerden çıkarak dağılırlar.

Truncus lumbosacralis: Dördüncü ve beşinci spinal sinirlerin ön dalları tarafından oluşturulur.

N. subcostalis: 12. göğüs spinal sinirinin ön dalının kalın olan bölümüdür (N. intercostalis XII). (Bu seviyeden plexus lumbalis’e ince bir dal katılır.) Seyir özelliği a. subcostalis’e benzer. Motor ve duyu lifleri taşır.

Truncus sympatheticus’un lumbal parçası: Columna vertebralis’in önünde ve m. psoas major’un iç yanında bulunan dört adet ganglion içerir. Bu ganglionlardan dört çift nn. splanchnici lumbales geçer.