GÖĞÜS ve KARIN DUVARININ SİNİRLERİ

Göğüs ve karın duvarının genel innervasyonu segmental spinal sinirler tarafından karşılanır. Spinal sinirlerin foramina interbertebralia’dan geçtikten sonra ramus posterior ve ramus anterior olmak üzere iki dala ayrıldığını hatırlayınız. Ramus posterior’lar, m. errector spinae adı verilen kas grubunu ve bu kasları örten deriyi innerve ederler (sınır olarak bu kas grubunun dış kenarını verebiliriz). C1-4. spinal sinirlerin ön dallarının plexus cervicalis’i oluşturduğunu hatırlayınız. Göğüs ve karın duvarı söz konusu olduğunda, bunlardan yalnız C4 spinal sinirin ön dallarının göğüs duvarı üst kısmının (clavicular bölge) innervasyonunu sağladığını söyleyebilmek mümkündür (Dolayısı ile clavicula seviyesinde cilte pamuk sürerek duyunun algılanmasını incelediğinizde, C4 spinal siniri ve C4 medulla spinalis segmentini kontrol ettiğinizi bilmeniz gerekmektedir. Bu bölgenin yüzeysel innervasyonunu sağlayan sinire; nn. supraclaviculares özel adı verilmekte).

Göğüs bölgesinde daha sonra segmental bir seyir gösteren spinal sinir ön dalı, T2 spinal segmentten köken alan T2 spinal sinirdir, çünkü C5-T1 spinal sinirlerinin ön dalları birleşip plexus brachialis’i oluştururlar ve dolayısı ile göğüs bölgesinin değil üst ekstremitenin innervasyonu gerçekleştirirler. Daha sonra, tüm toraks boyunca medulla spinalis’in torakal segmentlerinden köken alan spinal sinir ön dalları interkostal aralıklarda segmental bir seyir göstererek thoraks duvarı kaslarının ve toraks duvarının kutanöz innervasyonunu gerçekleştirirler. Son altı torakal ve 1. lumbal spinal sinirin ön dalları, karın duvarı kaslarının ve karın duvarı cildinin innervasyonunu sağlarlar.

Her bir segmental sinir kendi segmentine dışında bir üst ve bir alt segmentin de innervasyonuna katılır. Bu nedenle, tek bir segmental sinirin kaybı (bir karın ameliyatı sonrasında olabileceği gibi) genellikle (ama her zaman değil) fark edilmeyebilir. Ancak genellikle, belirli seviyeler kullanılarak, belirli spinal sinirler ve bu spinal sinirlere ait medulla spinalis segmentlerin muayenesi mümkündür.

Buna göre;

Meme çizgisi à T4 spinal sinire

Proc. xiphoideus à T7 spinal sinire

Umbilicus seviyesi à T10 spinal sinire

Lig. inguinale’nin dış kısmı à T12 spinal sinire uyar.

Pubik bölge ve kasık bölgesini iç kısmının innervasyonu büyük ölçüde L1 ve kısmen L2 spinal sinirlerinin ön dalları tarafından gerçekleştirilir. L1 spinal siniri, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis dallarına ayrılır. N. iliohypogastricus pubis çevresindeki ciltte dağılırken, n. ilioinguinalis, canalis inguinalis içerisinde veya üzerinde seyrederek, kasık bölgesinin medial bölümündeki deride, erkeklerde penis ve scrotum’un kadınlarda ise clitoris ve labium majus’un ön bölümlerinde dağılır. L1 spinal siniri m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis gibi karın duvarı kaslarının alt bölümlerinin innervasyonunu da sağlar. Karnın bu bölgesindeki ameliyatlar sırasında olabileceği gibi L1 spinal sinirinin kesilmesi durumunda, canalis inguinalis’in oluşumuna katılan bu kasların zayıflığına bağlı olarak inguinal hernilere daha sık rastlanabilir. External genital organların ön kısmına, n. ilioinguinalis dışında gelen bir diğer sinir n. genitofemoralis’dir (L1-L2).

External genital organların arka bölümü ve anal bölgenin innervayonu ise S2-S4 spinal sinir dallarının oluşturduğu n. pudendus aracılığıyla sağlanır. (Plexus lumbosacralis’i oluşturan spinal sinirlerinin diğer ön dalları inguinal ve genital bölgenin değil, üst ekstremitenin innervasyonu gerçekleştirirler). N. pudendus’un tuber ischiadicum’ların medialinden (Alcock kanalı içerisinde) yapılan bir enjeksiyonla anestize edilemesine perineal anestezi adı verilir. Obstetrik uygulamalar sırasında sıklıkla kullanılan bu yöntemin yerine günümüzde daha sık olarak perine bölgesinin daha etkili anestezisini sağlayan ve uterus kasılmalarına bağlı ağrıları azaltan epidural anestezi tercih edilmektedir.

YANSIYAN AĞRI

Kemikler, eklemler, kaslar gibi lokomotor yapılardan ve deriden kaynaklanan ağrıların yeri hasta tarafından çok iyi tanımlanabilirken, toraks ve abdomen içerisindeki organlardan kaynaklanan ağrının lokalizasyonu zayıftır. Visceral organlardan kaynaklanan ağrı çoğu zaman ağrının kaynağını oluşturan bölgeden çok daha uzak alanlarda algılanır. Genel olarak bir iç organda başlayan ağrının vücut yüzeyinde başka bir alana yansımasına yansıyan ağrı adı verilir.

MEKANİZMA; Visseral afferent liflerin sonlandığı çeşitli medulla spinalis segmentlerinde, derinin çeşitli bölümlerinden kaynaklanan somatik duyularda sonlanırlar. İşte visseral afferent lifler çok güçlü bir stimulus taşıdıklarında (şiddetli ağrı), cerebral korteks bu ağrının, kaynağını algılamakta zorlanır ve ağrının bu medulla spinalis segmentlerinde sonlanan deri bölgesinden geldiği şeklinde yanılsanır.

Kalpten kaynaklanan ağrı, angina pektoris adını verdiğimiz kalp kası iskemisine bağlı bir ağrı ise sıklıkla sternum’un sol tarafında ezici, sıkıştırıcı bir ağrı şeklinde algılanır. Ancak, kalbe ait ağrıyı taşıyan affarent lifler T1-5 spinal segmentlerde sonlanan lifler olduğundan ve aynı segmentler kolun iç kısmından gelen affarent liflerin de sonlandığı segmentler de olduğundan, kolun iç kısmında da ağrı hissedilebilir.

Diafragma ve bununla yakın ilişkili pericardium’dan kaynaklanan ağrı sternum arkasında ve omuz bölgesinde hissedilir.

Sindirim kanalının ağrıları genellikle orta hatta yakın olarak algılanır. Örneğin özafagus’dan kaynaklanan ağrılar (bronşlardan kaynaklanan ağrılar da böyledir) göğsün orta bölgesine yansır. Mide ağrıları, yine orta hatta, epigastrik bölgede hissedilir. Duedonum, jejenum, ileum, caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, transversum ve descendens’den kaynaklanan ağrılar umbilicus çevresinde ve orta hatta yakın olacak şekilde algılanır (ince barsaklardan kaynaklananlar genellikle umbilicus üzerinde colon transversum ve descendens’den kaynaklananlar umbilicus altında hissedilir). Colon sigmoideum ağrısı ise genellikle sol inguinal bölgede algılanır.

Visceral organların hastalıklarına bağlı oluşan ağrılar, hastalık (örneğin enflamasyon, iltihap) parietal periona yayıldığı andan itibaren çok daha iyi lokalize edilebilir. Bunu, sık görülen bir cerrahi hastalık olan appendisit (appendix vermiformisi’in iltihabi hastalığı) örneği ile açıklamak mümkündür. Appendisitte başlangıçta umbilicus çevresinde künt bir ağrı şikayeti vardır. Organdaki enflamasyon kendisini örten parietal periton’a yayıldığında, ağrı sağ inguinal bölgede lokalize olan daha keskin bir ağrı karakteri kazanır. Appendix vermiformis’in tamamen caecum’un arkasında olduğu retrocaecal appendisitte enflamasyon parietal peritona daha güç yayıldığından ağrının yerinin lokalizasyonu daha güçtür.

Karaciğer ve safra kesesi ağrıları sağ hipokondriak bölgede hissedilir. Hastalık diafragma irritasyonuna neden oluyorsa sol omuz bölgesinde de ağrı hissedilebilir. Safra taşı ağrıları çoğu zaman sağ scapula ucunda (regio infrascapularis’de) de ağrıya neden olabilmektedir.

Böbreklerden kaynaklanan ağrı organın hemen arkasında bel bölgesinde künt bir ağrı şeklinde ortaya çıkar. Pelvis renalis veya üreterler etkilendiğinde ise (bu yapılara geçen böbrek taşları örneğinde olduğu gibi) ağrı daha çok inguinal bölgede, penis, scrotum ve uyluğu iç kısımlarında hissedilir.

Mesane ağrısı organın hemen üzerinde, pubik bölgede duyulur. Bununla beraber sıklıkla kasık ve testislere de vurur.

Testis ve ovaryum ağrısı, affarent lifler T12-L1 spinal segmentlere geldiği için, bel ve kasık bölgesinden geliyormuş gibi duyulur.

SIRT ve BEL BÖLGESİ YÜZEY ANATOMİSİ

Columna vertebralis flexion durumuna getirildiğinde, servikal vertebraların bazılarına, torakal ve lumbal vertebraların ise tamamına ait proc. spinosus'lar palpe edilebilir ve bunların önemli bir bölümü de inspekte edilebilir. C1 vertebra’nın (atlas’ın) proc. spinosus’u bulunmadığından bu vertebra seviyesinde boyunda hafif bir depresyon görülür. C2 vertebra’nın (axis’in) uzun proc. spinosus’u ise kolaylıkla palpe edilebilir. C3-C5 vertebralara ait proc. spinosus’lar gerek kısa olduklarından gerekse lig. nuchae adı verilen kalın ligamentler tarafından örtüldüğünden palpe ve inspekte edilemez. Boyun tam fleksiyona getirildiğinde C6 ve özellikle de C7 (vertebra prominens)’e ait proc. spinosus’lar kolaylıkla palpe edilebilen diğer servikal vertebralardır.

Ayakta dik duran bir kişide servikal ve lumbal vertebralara ait proc. spinosus’lar m. errector spinae tarafından örtülürken, torakal ve sakral bölgelerde proc. spinosus’lar görünür durumda kalır.

Proc. spinosus’ların hangi vertebraya ait olduğunu saptamanın en kolay yolu vertebra prominens adı verilen ve en çıkıntılı proc. spinosus’a sahip olan C7 vertebrayı saptamak ve bundan aşağı doğru sırasıyla proc. spinosus’ları palpe edilerek saymaktır. Bir diğer alternatif ise crista iliaca’ları birleştiren bir çizgi ile L4 vertebraya ait proc. spinosus’ saptamak, ve buradan yukarıya dağru proc. spinosus’ları palpe ederek saymaktır.

Zayıf bir erişkine arkadan bakıldığında, gövdenin orta noktası yaklaşık olarak L3 vertebra seviyesine denk düşer. Columna vertebralis torakal ve sakral bölgelerde arkaya doğru dış bükey (kyphoses, kifoz), servikal ve lumbal bölgelerde ise iç bükey (lordoses, lordoz) eğriliğe sahiptir. Bu eğriliklerin açısının artması ya da düzleşmesi çeşitli lokomotor sistem rahatsızlıklarında görülebilmektedir. Columna vertebralis’de lateral eğriliklerde görülebilir ve bu duruma skolyoz (scoliosis) adı verilir. Hafif bir skolyoz bazen bir vücut yarımındaki kasların diğer yarımdakilerine dominans göstermesine ya da yanlış postür kullanımına sekonder olarak normal kişilerde de görülebilmektedir. Ancak oldukça sık görülen gerçek skolyoz, genellikle konjenitaldir ve omurgada yanlara doğru belirgin bir eğrilikle kendisini gösterir. Konjenital skolyozu saptamak için genellikle uygulanan bir yöntem hastadan öne doğru eğilmesini istemektir. Konjenital skolyozda sırtın bir yarısı diğer yarıya oranla daha yüksekte kalır.

LUMBAR PONKSİYON

Medulla spinalis erişkinde ancak L1 vertebranın alt sınırına, çocuklarda ise L3 vertebra seviyesine kadar uzanır. Oysa içerisinde beyin omurilik sıvısının yer aldığı subaraknoid aralık S2 vertebra seviyesine kadar uzanır. Bu bize alt lumbal vertebralar arasından subaraknoid aralığa güvenli bir şekilde girerek BOS numunesi olmaya ya da bu aralığa verilen anestetik maddeler aracılığıyla spinal anastezi uygulamaya olanak tanır. Bunun için hasta ya oturtulur ya da yan yatırılır ve columna vertebralis’i fleksiyona getirilir. Hastanın ellerini crista iliaca’lar üzerine koyması sağlanır ve iki crista ilaca’yı birleştiren çizgi aracılığıyla L4 vertebranın proc. spinosus’u bulunur. Bu bölgenin cildinin lokal anestetikler ile uyuşturulmasından sonra ponksiyon iğnesi L4 vertebranın altından veya üzerinden (iki vertebranın arasından) cilde dik açı ile sokularak sırasıyla deri, deri altı yağ dokusu, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum ve dura geçilerek subaraknoid aralığa girilir (Duradan geçiş kolaylıkla hissedilecektir). İğnenin içerisindeki guide çekildiğinde, normal bir kişide berrak bir sıvının geldiğinin görülmesi subaraknoid aralığa girildiğini gösterir.

Lumbosakral bölge yüzey anatomisinde önemli yer tutan bir diğer uygulama genitoüriner, jinekolojik ve anorektal cerrahi uygulamalarında sık kullanılan caudal (sakral) anestezidir. Bunun için öncelikle hastanın coccyx’inin ucu saptanır. Parmak coccyx ucundan yukarıya doğru ilerletildiğinde sacrum’un hiatus’una ait depresyon hissedilir. Bu noktada iğne yaklaşık olarak 45º lik bir açı ile hiatus’dan sokularak epidural aralığa ulaşılır. Hiatus’dan extradural aralığa enjekte edilen anestetik madde dura’yı bu bölgede terk etmiş ve cauda equina’yı oluşturmuş olan sakral ve coccygeal sinirlerin blokajını sağlar.

Her ne kadar extradural caudal anestezi daha kolay ve tercih edilen bir yöntem olsa da, nadiren sakral sinirlerin ayrı ayrı blokajı da yapılabilmektedir. Bunun için lumbosakral bölgede önemli bir yüzeysel anatomik nokta olan spina ilaca posterior superior’un lokalize edilebilmesi gerekir. Spina iliaca posterior superior’un üzerine denk düşen gamzeler, oldukça şişman şahıslarda bile bu noktanın kolaylıkla saptanmasına olanak tanır. Spina iliaca posterior superior’un medialinde yaklaşık 3 cm yukarısında 1. sakral foramen ve dolayısı ile 1. sakral spinal sinir, yaklaşık olarak 3 cm aşağısında ise 2. sakral foramen ve dolayısı ile 2. sakral spinal sinir bulunur. Bu noktalardan verilen anastetik maddelerle bu sakral spinal sinirlerin blokajı mümkündür.