DERSİN KONUSU: BÖBREKLER VE ÜRETERLER, VESICA URINARIA VE

URETHRA, KARIN ARKA DUVARI OLUŞUMLARI

 

DERSİN AMACI:                     Öğrencinin boşaltım sistemini oluşturan yapıların anatomik özellikleri ve klinik önemleri hakkında temel bilgilere ulaşması.

 

DERSİN HEDEFLERİ:             Öğrencinin böbreğin anatomik yapısını, komşuluklarını, böbreğe gelen kanın korteks ve medulla bölümlerindeki dağılım şemasını, oluşan idrarın atılması ile ilgili havuzlar sistemini, pelvis renalis’den itibaren üreterin yapısal ve seyir özelliklerini, idrar kesesi’nin pelvis içindeki konumunu, prostat bezi ile ilişkisini, üretranın cinse özel farklılıklarını ve boşaltım organları ile birlikte karın arka duvarında yer alan diğer oluşumları (Aorta abdominalis ve dalları, plexus lumbalis, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m. iliacus) öğrenmesi bu derslerin sonunda ulaşılması planlanan hedeflerdir.

 

DERSE HAZIRLANIRKEN YARARLANILACAK KAYNAKLAR:

 

1. Snell RS. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Fonksiyonel Anatomi, (Çeviri Editörü: Yıldırım M.), Nobel Tıp Kitabevleri ve Yüce Yayımcılık, İstanbul, 1998.

İlgili Bölüm No:            5 (Spatium retroperitoneale-Üriner Sistem, Karın arka duvarındaki arterler, Karın arka duvarındaki sinirler, Sayfa: 224-237)

 

2. Sancak B, Cumhur M (Editörler). Fonksiyonel Anatomi, Baş-Boyun ve İç Organlar, Metu Press, Ankara 1999.

İlgili Bölüm:             (Karın arka duvarı; Sayfa 277-282)

(Böbrekler ve üreterler, vesica urinaria ve urethra; Sayfa: 290-302)

 

3. Dere F. Anatomi atlası ve Ders Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri, Adana 1999.

İlgili Bölüm No:             4 (Cilt 1, Konu IV, Karın Duvarları ve Pelvis, Sayfa 278-279)

                                    6 (Cilt 2, Genitoüriner Sistem, Sayfa: 957-984)

 

4. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, Williams & Wilkins, Int ed. 1999.

İlgili Bölüm No: 2 (The Abdomen, Sayfa:210-224, 229-237)

 

 

İLGİLİ DERS NOTU:

 

SYSTEMA URINARIA (BOŞALTIM SİSTEMİ)

 

            İdrarın yapıldığı ve vücuttan atıldığı organlar topluluğuna boşaltım sistemi (üriner sistem - systema renale) adı verilir. İdrar, metabolizma sonucu üretilen artık maddelerin taşındığı % 95 oranında sudan oluşan sarı renkli bir sıvıdır. İdrarla atılan maddeler üre, ürik asit gibi organik ya da sodyum klorür, potasyum klorür, amonyum, sülfürik asit, fosforik asit, kalsiyum, magnezyum gibi inorganik yapıdadır. Boşaltım sistemini oluşturan yapılar sağ ve solda idrarı oluşturan böbrekler ile taşımak ya da depolamakla görevli olan idrar yolları, idrar kesesi (mesane) ve idrar kanalıdır.

 

REN (BÖBREK - NEPHROS):

 

            Karın arka ve yan duvarlarında yer alan, koyu kahve renkli, fasulye şekilli bir çift organdır. Böbrekler, vücudun metabolik artık ürünlerinin (üre, elektrolitler, toksik maddeler gibi) ve fazla suyun idrar olarak organizmadan çıkmasını sağlarlar. Bu yol ile doku sıvılarının yoğunluğunu, elektrolit ve su dengesini korurlar. Kanın asit-baz dengesinin korunmasında da büyük öneme sahiptirler. Eritropoietin ve renin salgıları ile de iç salgı bezi olarak fonksiyon görürler. Kalsiyum metabolizması üzerine de etkileri vardır.

            Böbrekler iskelete göre 12. göğüs omuru ile 3. bel omuru arasındadır. Karaciğerin oluşturduğu kitle nedeniyle sağ böbrek 1.5 cm daha aşağıdadır. Diaphragma’nın hareketi nedeniyle inspirasyon anında 2.5 cm kadar aşağıya doğru yer değiştirirler. 11-6-3 cm boyutlarında olan böbrek, 135-150 gr kadar ağırlığa sahiptir. Öne ve dışa bakan yüzüne facies anterior, arkaya ve içe bakan yüzüne facies posterior; iç kenarına margo medialis, dış kenarına margo lateralis; üst ve alt uçlarına extremitas superior ile extremitas inferior denir.

            Böbrek çevresinde bulunan bağ dokusunun kalınlaşmasıyla oluşan tabaka fascia renalis adını alır. Fascia renalis, capsula fibrosa denilen ve böbreği çevreleyen sağlam zara sıkıca tutunmuştur. Fascia renalis arkasında yer alan yağ dokusuna corpus adiposum pararenale denilir. Şişmanlarda oldukça kalın olan bu yağ tabakası aşırı zayıflık durumlarında bile tamamen kaybolmaz. Fibröz kapsül ile böbrek fasyası arasında capsula adiposa (perirenal yağ dokusu) denilen bir yağ tabakası daha vardır. Böbreği saran oluşumlar kısaca özetlenecek olursa dıştan içe doğru corpus adiposum pararenale, fascia renalis, capsula adiposa ve capsula fibrosa'dır.

            Böbreklerin iç kenarında bulunan çukur alana hilum renale adı verilir. Böbrek damarlarını, sinirlerini ve pelvis renalis'i içerir. Hilumun böbrek içinde açıldığı boşluğa sinus renalis denir. Hilumdaki oluşumlar önden arkaya doğru sırasıyla v. renalis, a. renalis'in ön dalları, üreterin başlangıcı ve a. renalis'in arka dalı şeklindedir.

            Böbrek histolojik yapı olarak cortex renalis (kabuk) ve medulla renalis (öz) bölümlerine ayrılır. Korteks kırmızımsı-kahverenklidir. Medulla soluk ve daha koyudur. Medulladan sinus renalise doğru uzanan konik şekilli yapılara böbrek piramitleri (Malpighi piramitleri denir.) Sayıları her böbrekte 12-14 kadardır. Piramitlerin uçları böbrekte pelvise doğru papilla renalis denilen çıkıntıları oluştururlar. Papillaların açıldığı pelvis renalis bölümlerine calix renalis minor (küçük havuzcuk); bunların da birkaç tanesinin birleşmesiyle oluşan açıklıklara calix renalis major (büyük havuzcuk) adı verilir. Büyük havuzcuklar her bir böbrekte 2-3 tanedir. Birleşmeleri ile idrarın ilk toplandığı bölüm olan pelvis renalis meydana gelir. Pelvis renalis'in devamı üreterdir. Pelvis renalis ve üreterin geniş olan üst bölümü sinus renalis içinde yer alırlar. Korteksin medulla bölümleri arasına gönderdiği uzantılara da böbrek kolonları (columnae renales-Bertini kolonları) denir. Böbrek piramitlerinin taban kısımlarından kortekse doğru uzanan ışınsal demetlere radii (stria) medullares adı verilir. Bu demetlerin bulunduğu alan pars radiata; bunun dışındaki alan pars convoluta adını alır.

            Böbreğin en küçük yapısal birimi nefron adını alır. Nefron böbrekte idrarın yapıldığı morfolojik üniteyi oluşturur. Bir böbrekteki nefron sayısı 1-3 milyon arasındadır. Nefronlar ortak açılma kanalları ile böbrek papillaları üzerindeki deliklere açılırlar. Böylece oluşan idrar ilk olarak kalikslerde ve dolayısı ile pelviste biriktirilmiş olur. Sağ ve sol böbreklere gelen günlük kan akımı 1.5 tonu bulur. Nefronlarda gerçekleşen süzme (filtrasyon), salgılama (ekskresyon) ve geri emilme (rezobsiyon) aşamalarından sonra idrar şeklinde atılan miktar 1.5 lt kadardır.

Böbreğin komşulukları: Böbrekler arka yüzleri ile karın arka duvarına yaslanmış durumdadırlar. Üst uçları arkada diaphragma ile temas halindedir. Bu temas, solunum anındaki vertikal harekete yol açar. Diaphragma aracılığı ile recessus costodiaphragmaticus ve sağda 12. solda 11 ve 12. kaburgalar ile de komşudur. Böbrekler arka yüzleri ile karın arka duvarını oluşturan kaslardan m. psoas major, m. quadratus lumborum ve m. transversus abdominis’in üst bölümlerine yaslanmış durumdadırlar. N. subcostalis, n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis arka yüze komşu olan sinirlerdir. Böbrek ön yüz komşuluğu sağ ve solda farklılık gösterir. Sağda önde üstten alta doğru böbrek üstü bezi, karaciğer, duodenum (pars descendens), flexura coli dextra ve ince bağırsak kıvrımları; solda ise böbrek üstü bezi, dalak, mide, pankreas, flexura coli sinistra ve jejunum'un oluşturduğu ince bağırsak kıvrımları vardır. Böbrek bütünüyle retroperitoneal bir organdır. Komşuluk yaptığı organ intraperitoneal ise iki oluşum arasında periton yaprakları var demektir.

Böbreklerin beslenmesi: Böbreklerin beslenmesini sağlayan damarlar ikinci bel omuru hizasında aorta abdominalis'ten ayrılan a. renalis'lerdir. Her bir böbreğe gelen a. renalis önce ön ve arka dallarına, sonra sırasıyla segmental, lobar ve interlobar dallarına ayrılır. Giderek küçülen dallar korteks ile medulla sınırında a. arcuata, a. interlobularis ve nefronda vasa afferens (glomerül arteriyolü) gibi isimler alarak dağılırlar. A. arcuata’dan itibaren damarlar arasında anastomozlar yoktur. Kanın dönüş yolu nefrondan vasa efferens denilen venüllerle başlar, arterlerle aynı isimleri alarak sonuçta v. renalis adı ile v. cava inferior'a açılır. Kalbin pompaladığı kanın yaklaşık % 20-25'lik bölümü böbreklerden geçmektedir.

            Böbrekler otonom sinir sisteminin etkisi altındadır. Sinirleri plexus renalis adı verilen ağdan (T10-12) hilum renalis yolu ile gelirler. Simpatik etki böbrek damarlarını büzerek idrar oluşumunu azaltır. Parasimpatik liflerin etkisi bilinmemektedir.

 

URETER (İDRAR BORUSU):

 

            İdrarı peristaltik hareketlerle ve yer çekimi yardımıyla böbrekten (pelvis renalis) mesaneye kadar ileten boru şeklindeki bir çift oluşumdur. 25-30 cm uzunluğunda, 3 mm çapındadır. Sağ böbrek daha altta yer aldığı için sağ üreter de 1.5 cm kadar daha kısadır. Hilum renale’den çıkan üreter tümüyle periton arkasında olmak üzere m. psoas major üzerinde vertikal seyreder, pelvis’e ulaştıktan sonra ise dışa doğru yönelir. Üreter üç yerde darlık gösterir. 1. darlığı başlangıçta pelvis renalis'ten ayrıldığı yerdedir. 2. darlık noktası linea terminalis'i çaprazlama yerinde yani karın boşluğundan küçük pelvise geçtiği yerdedir. Üreterin en dar noktası üçüncü darlığın oluştuğu mesaneye giriş bölümündedir. Bu darlık noktaları idrar yolunda taş oluşumu gibi bazı hastalıklarda aşırı ağrı oluşturdukları için önemlidirler.

            Üreterin pars abdominalis (karın boşluğu içindeki bölüm) ve pars pelvica (pelvis içindeki bölüm) olmak üzere iki parçası vardır. Bazı kaynaklar mesaneye giriş yaptığı 1-2 cm'lik kısmını pars intramuralis olarak isimlendirmektedirler. Lümeni oldukça dar olan üreterin duvarını üç tabaka oluşturur. En içte bulunan mukoza çok katlı epitelle örtülüdür. Orta tabaka kalın düz kas liflerinden oluşur. Liflerin seyri içte longitudinal, dışta sirkülerdir. Bu yerleşimleri nedeniyle kasılmaları sayesinde idrarı düzenli olarak mesaneye iletirler. Üreterin en dış tabakası bağ dokusudur. Üreteri besleyen damarlar üstte a. renalis; ortada a. testicularis (a. ovarica) altta ise a. vesicalis’den gelen dallardır. Sinirlerinin dağılımı da arterlere benzer. Üstte plexus renalis, ortada plexus testicularis (a. ovarica) altta ise plexus hypogastricus kökenli sinirler innervasyonu sağlar.

 

VESICA URINARIA (MESANE, İDRAR KESESİ):

 

            Büyüklüğü ve şekli kişinin yaşına, cinsine ve içeriğinin miktarına bağlı olarak değişen idrar deposudur. Pelvis boşluğunun tabanında yer alır. Kas ve zarlardan yapılmıştır. Kapasitesi ~250 ml kadardır. 500 ml kadar idrar depolayabilir. Tabanına fundus vesicae, boyun bölümüne cervix (collum) vesicae, uç kısmına apex vesicae denir. Fundus ile apex arasındaki geniş bölümü ise corpus vesicae adını alır. Cervix vesicae aşağıda urethra ile devam eder. Fundus vesicae aynı zamanda piramit şeklindeki organın arka-alt yüzünü oluşturur. Boşken pelvis minor içinde yer alan mesane doldukça ön-orta hatta yukarıya doğru uzanır. Tam dolu mesanenin üst sınırı umbilicus’a kadar yükselebilir.

            Üreterler organın arka-yan-üst bölümlerinden ostium üreteris’lere açılırlar. Ostium üreteris’ler arasındaki mesafe dolu mesanede 5 cm kadardır. Erkekte arkasında rektum, prostat ve vesicula seminalis'ler; kadında ise cervix uteri ve vagina'nın ön yüzü ile komşuluk gösterir. Ön komşuluğu her iki cinste de symphysis pubica iledir. Organın yalnız üst yüzü periton ile örtülüdür. Bu yüzdeki periton örtüsü uterus’un varlığı nedeniyle kadınlarda arkaya kadar devam etmez. Uterus üzerinden mesaneye atlayan peritonda excavatio vesico-uterina denilen bir çıkmaz oluşur. Erkekte ise üst yüzün en arka; arka-alt yüzün üst kısmında rectum üzerinden mesaneye atlayan peritonda excavatio recto-vesicalis adı verilen klinik açıdan önemli olan bir çıkmaz yer alır. Sağ ve sol yan-alt yüzleri ön tarafta spatium retropubicum (prevesicale-Retzius aralığı) ile symphysis pubica’dan ayrılır. Bu aralık yağ ve bağ dokusu ile damarları ve sinirleri içerir. Ayrıca lig. puboprostaticum (♂) ve lig. pubovesicale (♀) de pubis’den başlayarak arkaya doğru uzanırlar. Bu bağlar içinde m. puboprostaticum ve m. pubovesicale denilen düz kas lifleri de bulunabilir. Lig. umbilicale medianum apex vesicae’yi umbilicus’a bağlayan bir bağdır ve embriyolojik dönemdeki chorda urachi’nin kalıntısıdır.

            Mesane, dıştan içe tunica serosa (periton örtüsü), tela subserosa, tunica muscularis ve tunica mucosa adı verilen tabakalanmayı gösterir. Tunica serosa organın üst yüzünü kaplayan peritondur. Diğer bir deyişle mesane peritonun arkasında kalan retroperitoneal bir organdır. Kas tabakası içte ve dışta longitudinal, ortada sirküler seyirli olmak üzere üç katmanlıdır. Detrusor kası denilir. Parasimpatik sistemin etkisi ile kasılır. Mukoza kıvrımlıdır ve çok katlı epitelden oluşur. Geri emilim özelliği yoktur. Ostium üreteris’leri birleştiren kıvrım plica interureterica adını alır. Mesanenin tabanında yer alan delik ostium urethra internum adını alır. Burası idrar yolunun (urethra) başladığı yerdir. Delik çevresindeki kas lifleri dairesel bir şekilde seyrederek m. sphincter vesicae'yi (sifinkter-büzücü kasını) oluştururlar. Bu kas parasimpatik etki ile gevşer ve idrarın geçmesini sağlar. Simpatik liflerin mesaneye etkisi parasimpatiklerin tersi yöndedir. Mesanenin iç yüzünde her iki üreter deliği ile aşağıda ostium urethra interna arasında oluşan tepesi aşağıda bulunan üçgen trigonum vesicae (Lieutaud üçgeni) adını alır. ostium urethra interna’nın arkasında yer alan kabarıklık ise prostat bezinin orta lobu tarafından oluşturulan uvula vesicae’dir.

            Mesaneyi besleyen damarlar a. vesicalis superior ve inferior’dur. Ayrıca komşuluk yaptığı organları besleyen a. glutealis inferior, a. obturatoria ile a. vaginalis ve a. uterina’dan (♀) da dallar gelir. Venleri organ çevresinde bir ağ oluşturarak v. iliaca interna’ya dökülürler. Organın innervasyonunu sağlayan sempatik sinir lifleri T11-L2, parasempatik sinir lifleri S2-4. medulla spinalis segmentlerinden gelirler. Afferent liflerinin de sempatik ve parasempatiklere (Özellikle ağrı duyusu ve doluluğu bildiren gerilme duyusu parasempatikler ile) katılarak medulla spinalis’e ulaştığı kabul edilir.

 

URETHRA (İDRAR YOLU-KANALI):

 

            Mesaneden başlayarak idrarı dışa akıtan kanaldır. Erkekte urethra masculina, kadında urethra feminina adını alır. Erkekte 15-20, kadında 3-5 cm kadardır.

            Erkekte uzunluğunun dışındaki bir farklılığı da aynı zamanda genital organ olmasıdır. Ostium urethra internum denilen iç delikten başlayarak penis ucundaki ostium urethra externum denilen dış deliğe kadar devam eder. Pars prostatica, pars membranacea ve pars spongiosa olmak üzere üç bölümü vardır. Prostat içindeki birinci parçası en geniş bölümüdür. Ductus ejaculatorius denilen üreme kanalının son bölümü buraya açılır. Arka duvarda, orta hatta yer alan vertikal kabarıklık crista urethralis; bunun da ortasındaki kabartılı bölüm colliculus seminalis adını alır. Colliculus seminalis, hem sağ ve sol ductus ejaculatorius’ların açılma deliklerini hem de embriyolojik bir artık olan utriculus prostaticus denilen 6-10 mm uzunluktaki çıkmazı içerir. Crista urethralis’in iki yanında vertikal olarak uzanan ve prostat bezinin çok sayıdaki kanallarının açıldığı oluk şeklindeki alanlara sinus prostaticus denilir. Urethra’nın pelvis tabanını geçen ikinci bölümü en kısa (1-2 cm) ve genişlemesi en az olan bölümüdür. Penis’in bir bölümünü oluşturan corpus spongiosum penis içindeki üçüncü bölümü ise daha geniştir. Başlangıç (ampulla urethra) ve son kısmında (fossa navicularis) genişleme gösteren genelde dar bir bölümdür. Başlangıç kısmında gl. bulbourethralis’lerin kanallarının açıldığı delikler vardır. Pars spongiosa’nın mukozası üzerinde yer alan çok sayıdaki bezlere gll. urethrales denilir. Mukoza epiteli üzerindeki küçük çıkmazlara da lacunae urethrales adı verilir. Bunların bir tanesi diğerlerinden daha büyüktür (lacuna magna) ve fossa navicularis tavanında bulunur. Penis’den idrar sondası takılması anında dikkat edilmesi gereken önemli bir anatomik yapıyı oluşturur. Glans penis üzerinde yer alan dışa açılma deliği ostium urethra externum adını alır.

            Üretranın iki sifinkteri, üç dar, üç geniş bölümü vardır. İç sifinkter m. sphincter vesicae adını alır. Mesaneden ayrılma bölgesindedir ve düz kastan yapılmıştır. Dış sifinkter m. sphincter urethrae'dır. Pars membranacea'yı kuşatan çizgili kas lifleridir. İstemli çalışan bir kastır (n. pudendus). Ostium urethra internum, pars membranacea, ve ostium urethra externum üretranın darlaşmış; pars prostatica urethra, ampulla urethra ve fossa navicularis urethra genişlemiş bölümlerini oluştururlar.

            Kadında üretranın fonksiyonu yalnızca idrarın iletilmesidir. Vaginaya paralel yerleşmiştir ve önünde bulunur. Clitoris ile vagina girişi arasındaki vestibulum vaginae adı verilen vaginanın giriş bölümünde ostium urethra externum'dan (dış idrar kanalı açıklığı) dışarıya açılır. Bulunduğu bölgeye göre pars pelvina ve pars perinealis olmak üzere iki bölümden oluşur. Erkekte olduğu gibi iki sifinkteri vardır. Mukoza yapısında longitudinal seyirli epitel kıvrımlarına crista urethralis denilir. Gll. urethrales ve lacunae urethrales de urethra feminina’nın yapısında bulunur. Kadın üretrasının hem çok daha kısa olması hem de genişleme yeteneği bulunması nedeniyle sonda (kateter) takılmasında veya sistoskopi muayenesinde zorlukla karşılaşılmaz.

Urethra’yı besleyen damarlar: a. urethralis, a. bulbi penis, a. vesicalis inf. (rr. prostatici) (♂); a. pudenda interna, a. vesicalis inf. ve a. vaginalis’den (♀) gelirler. Venleri arterlerin seyrine uygun olarak gelen kanı drene ederler. Urethra’nın lenf akımı erkeklerde çoğunlukla internal iliak (pars prostatica) ve derin inguinal (pars spongiosa) lenf düğümlerine; kadınlarda ise internal iliak ve sakral lenf düğümlerine doğrudur.

Urethra’yı innerve eden sinirler: n. pudendus, pl. prostaticus (♂), pl. pelvicus (♀) yolu ile ulaşırlar. Visseral afferent lifler ise nn. pelvici splanchnici ile medulla spinalis’e ulaşırlar.

 

KARIN ARKA DUVARI OLUŞUMLARI

 

Karın arka duvarı peritoneum parietale’nin arkasında kalan abdomen bölümünü tanımlar. Yukarıda 12. göğüs omuru ve 12. kaburgadan başlayan alan aşağıda os sacrum ve crista iliaca’lara kadar uzanır. Bu alanın tabanını içten dışa doğru m. psoas major, m. psoas minor, m. quadratus lumborum ve m. transversus abdominis’in arka bölümü oluşturur. Crista iliaca’lar hizasının altında kalmasına karşın m. psoas major ile birleşerek anatomik ve fonksiyonel bir bütünlük oluşturan m. iliacus da karın arka duvarı kavramı içinde değerlendirilir.

 

Karın arka duvarı kaslarını örten fasyalar

 

Fascia iliaca: M. iliacus, m. psoas major ve m. psoas minor’u örter. M. psoas major ve minor’u örten bölümüne fascia psoas adı da verilir. Fasyanın orta hattın iki yanında kalınlaşması ile diaphragma’nın lig. arcuatum mediale’si oluşur. M. quadratus lumborum’u saran fasyanın üst tarafta kalınlaşmasıyla da lig. arcuatum laterale oluşur. M. quadratus lumborum’u iki taraflı olarak saran fasya sırt bölgesindeki derin kasları saran fascia thoracolumbalis’in karın arka duvarında yer alan ön ve orta yapraklarının bir bölümüdür. Fasyanın orta ve arka yaprakları arasında da otokton sırt kaslarının bir bölümü yer alır.

 

 

Karın arka duvarı kasları

 

M. quadratus lumborum: On ikinci kaburga ile lig. iliolumbale, crista iliaca ve ilk dört bel omurunun yan çıkıntıları arasında uzanır. Diaphragma’nın yapıştığı yer olan 12. kaburgayı sabitleyerek inspirasyon kası gibi çalışır. Pelvis’in sabitlenmesi halinde tek taraflı çalışması gövdeye yana fleksiyon; iki taraflı çalışması ekstensiyon yaptırır. Kası innerve eder sinirler T12-L3 spinal sinirleridir.

M. psoas major: Bel omurlarının cisimleri, yan çıkıntıları ve omurlar arası disklerden aşağıda femurda trochanter minor’a (m. iliacus ile birleşerek) uzanan ve ilk üç bel spinal siniri tarafından innerve edilen bir kastır.

M. psoas minor: M. psoas major’un önünde yer alan ve insanların % 60 kadarında var olan zayıf bir kastır. T12 ve L1 omur cisimleri ve aralarındaki diskten aşağıda pecten ossis pubis ve eminentia iliopubica’ya doğru uzanır. Birinci bel spinal siniri tarafından innerve edilen bu kas gövdenin fleksiyonuna yardım eder.

M. iliacus: Fossa iliaca’nın 2/3 üst bölümü, crista iliaca, lig. iliolumbale ve ala sacralis ile femurda trochanter minor (m. psoas major ile birleşerek) arasında uzanan bir kastır. N. femoralis tarafından innerve edilir.

            M. iliacus ve m. psoas major birlikte m. iliopsoas adını alırlar. Bu kas uyluğun en kuvvetli fleksorudur. Uyluk sabitlenirse gövdeye fleksiyon yaptırır. M. iliacus ayrıca uyluğa dış rotasyon yaptırma etkisindedir.

 

Karın arka duvarı damarları

 

Aorta abdominalis: Diaphragma’daki hiatus aorticus isimli yarıktan geçerek karın boşluğuna girer. Bu yarık 12. göğüs omurunun ön tarafında yer alır. Bel omurlarının cisim bölümlerinin önünde vertikal olarak aşağıya doğru inen aorta, 4. bel omuru seviyesinde terminal dallarına ayrılarak sonlanır.

Dalları: 1. Ön-visseral dalları            a) Truncus coeliacus

b) A. mesenterica superior

c) A. mesenterica inferior

2. Yan dalları               a) A. phrenica inferior

b) A. suprarenalis

c) A. renalis

d) A. testicularis (ovarica)

e) Aa. lumbales (4 çift)

3. Terminal dalları            a) A. sacralis mediana

b) A. iliaca communis dextra

c) A. iliaca communis sinistra

A. iliaca communis’ler: Dördüncü bel omuru hizasından itibaren m. psoas major’un iç kenarından aşağıya-dışa doğru uzanırlar. Sağ ve solda art. sacroiliaca’ların ön tarafında a. iliaca externa ve a. iliaca interna isimli dallarına ayrılırlar.

A. subcostalis: Karın arka duvarının üst bölümünde, v. ve n. subcostalis ile birlikte içten dışa doğru uzanan aortanın göğüs bölümünde verdiği son daldır (a. intercostalis posterior XII). Karın boşluğuna lig. arcuatum laterale’nin arkasından geçerek ulaşır. Önde a. epigastrica inferior; arkada a. intercostalis superior’lar ve a. lumbalis’ler ile yaptığı anastomozlar önemlidir.

Aa. lumbales: İlk dört bel omuru hizasında aortanın arka-dış tarafından ayrılırlar. Birbirleri ile, alt aa. intercostales ile, a. epigastrica inferior ve a. circumflexa ilium profunda ile yaptıkları anastomozlar önemlidir.

Vena cava inferior: Alt ekstremiteler, pelvis ve abdomen bölümlerinin kanını kalbe ulaştırır. Aorta bifurkasyonunun hemen altında beşinci bel omuru hizasında sağ ve sol v. iliaca communis’lerin birleşmesi ile oluşur.

Oluşumuna katılan dallar:            1. Başlangıç dalları   a) V. iliaca communis dextra

                                                                                    b) V. iliaca communis sinistra

                                                                                    c) V. sacralis mediana

                                                2. Yan dalları               a) Vv. lumbales (dört çift)

                                                                                    b) Sağ v. testicularis (ovarica)

                                                                                    c) V. renalis

                                                                                    d) Sağ v.. suprarenalis

                                                                                    e) V. phrenica inferior

                                                3. Ön dalları               a) Vv. hepaticae

Lenf damarları: Karın arka duvarı ve buradaki organlarla ilgili lenf düğümleri ile onları bağlayan lenf damarları arterler ve özellikle aorta ile yakın ilişki içindedir. Bu düğümler pre-aortik ve sağ ve sol para-aortik (lateral aortik) zincirler oluştururlar. Boşaltım sistemi organlarından gelen lenf akımı, para-aortik lenf düğümleri yolu ile sağ ve solda truncus lumbalis dexter ve sinister’e açılarak cisterna chyli’ye ulaşır. Cisterna chyli diaphragma’nın altında, aortanın sağında ve ilk iki bel omuru cisminin önünde yer alan lenfatik bir kesedir. Truncus lumbalis’lerin dışında, trunci intestinales ve göğüs boşluğunun alt bölümünden gelen lenfi de alarak ductus thoracicus yolu ile göğüs boşluğuna doğru iletir.

 

Karın arka duvarı sinirleri

 

Plexus lumbalis: İlk üç bel spinal siniri + 12. göğüs spinal sinirinden gelen bir dal + 4. bel spinal sinirinin büyük bölümü tarafından oluşturulur (Bu dalların tamamı spinal sinirlerin ramus ventralis’lerinden gelir.). M. psoas major’un içinde ve arkasında yer alır; dalları bu kasın kenarlarından ve ön yüzünden çıkarak dağılırlar.

Dalları:             N. hypogastricus (L 1)

N. ilioinguinalis (L 1)

N. genitofemoralis (L 1,2)(r. genitalis + r. femoralis)

N. cutaneus femoris lateralis (L 2,3)

N. femoralis (L 2-4)

N. obturatorius (L 2-4)

N. obturatorius accessorius (L 3,4)

Bu dallar dışında karın arka duvarını oluşturan kasları innerve eden kas dalları tüm segmentlerden çıkarak dağılırlar.

Truncus lumbosacralis: Dördüncü ve beşinci spinal sinirlerin ön dalları tarafından oluşturulur.

N. subcostalis: 12. göğüs spinal sinirinin ön dalının kalın olan bölümüdür (N. intercostalis XII). (Bu seviyeden plexus lumbalis’e ince bir dal katılır.) Seyir özelliği a. subcostalis’e benzer. Motor ve duyu lifleri taşır.

Truncus sympatheticus’un lumbal parçası: Columna vertebralis’in önünde ve m. psoas major’un iç yanında bulunan dört adet ganglion içerir. Bu ganglionlardan dört çift nn. splanchnici lumbales geçer.

 

 

 

DERSİN KONUSU:                  ERKEK ÜREME ORGANLARI

 

DERSİN AMACI:                     Öğrencinin erkek üreme (genital) organlarının ve eklenti bezlerinin gross anatomik özelliklerini öğrenmesi, yapısal ve fonksiyonel ilişkilerini kavramasıdır.

 

DERSİN HEDEFLERİ:             Öğrencinin iç ve dış erkek genital organlarının (scrotum, testis, epididymis, ductus deferens, urethra masculina, penis) ve fonksiyonel olarak bu organlarla bir bütünlük oluşturan eklenti bezleri (gl. prostatica, gl. –vesicula- seminalis, gll. bulbourethrales) ile boşaltım kanallarının anatomik yapısını, komşuluklarını, kanlanma özelliklerini, penil ereksiyon mekanizmasının temel prensiplerini öğrenmesi, üretranın yapısal ve seyir özelliklerini ve prostat bezi ile ilişkisini tekrarlayarak anımsaması bu derslerin sonunda ulaşılması planlanan hedeflerdir.

 

DERSE HAZIRLANIRKEN YARARLANILACAK KAYNAKLAR:

 

1. Snell RS. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Fonksiyonel Anatomi, (Çeviri Editörü: Yıldırım M.), Nobel Tıp Kitabevleri ve Yüce Yayımcılık, İstanbul, 1998.

İlgili Bölüm No:            7 (Pelvis-II, Pelvis Boşluğu, Erkek Genital Organları, Sayfa: 316-320)

8 (Perineum (Regio Perinealis), Erkekte Trigonum Urogenitale Oluşumları Sayfa: 357-361)

 

2. Sancak B, Cumhur M (Editörler). Fonksiyonel Anatomi, Baş-Boyun ve İç Organlar, Metu Press, Ankara 1999.

İlgili Bölüm:             (Erkek Genital Organları, Sayfa 317-328)

 

3. Dere F. Anatomi atlası ve Ders Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri, Adana 1999.

İlgili Bölüm No:             6 (Cilt 2, Konu III, Erkek Genital Sistemi, Sayfa 987-1008)

 

4. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, Williams & Wilkins, Int ed. 1995.

İlgili Bölüm No: 3 (The Pelvis and Perineum, Sayfa: 278-281, 307-313)

 

5. April EW. NMS Klinik Anatomi, (Çeviri Editörü: Yıldırım M.), Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1998.

İlgili Bölüm             No: 3-C-29 (Gövde-Pelvik Organlar-Erkek Genital Sistemi, Sayfa:455-461)

                        No: 3-C-28 (Gövde-Pelvik Organlar-Perineum, Sayfa: 425-435)

 

İLGİLİ DERS NOTU:

 

ERKEK ÜREME ORGANLARI (ORGANA GENITALIA MASCULINA):

 

            Erkek üreme organları, iç ve dış genital organlar olmak üzere iki grupta incelenir.

 

Erkek dış genital organları: Scrotum ve penis'ten oluşur.

 

 

SCROTUM:

 

            İki uyluk arasında aşağıya doğru sarkan içinde testis, epididymis ve funiculus spermaticus'un bir bölümünü içeren bir torbadır. Doğumdan önceki dönemde testis’ler kasık kanalı içinde buraya taşındıkları için karın ön duvarını oluşturan tüm tabakalar (kaslar, fasyalar), scrotum'un yapısında çok ince lifler şeklinde yer alırlar. Deriye yapışık durumda bulunan tunica dartos tabakası fascia superficialis’in yüzeysel ve derin yapraklarının kaynaşması ile oluşur ve içinde m. dartos denilen düz kas lifleri bulunur. Bu kas lifleri ısı regülasyonunda en önemli faktördür. Scrotum’u dış yüzden ikiye ayıran deri kabartısı raphe scroti adını alır.

            Scrotum derisi çok incedir ve melanin pigmenti fazlalığı nedeniyle kahverengidir. Üzerinde az sayıda kıl folikülü ile ter bezleri bulunur. Yağ dokusu içeriği düşüktür. Bu özelliği ısı regülasyonunda önemli bir rol oynar. Yağ bezlerinin salgısı özel bir kokuya sahiptir.

            Scrotum ısısı normal vücut iç ısısından 3-4o düşüktür (33,9o). Bu farklılığın nedeni eşey hücrelerinin gelişmesi için uygun ortamın yaratılmasıdır. Dış ortam sıcak ise m. dartos'un etkisiyle deri gevşer ve alanı genişletmek amacıyla düzleşir. Tersine dış ortam soğuk ise m. dartos kasılarak deriyi büzer.

 

Scrotum’un tabakaları:

1. Fascia spermatica externa, m. obliquus externus abdominis’i saran fascia’nın devamıdır.

2. Fascia cremasterica ve m. cremaster, m. obliquus internus abdominis ve kısmen m. transversus abdominis’den gelen liflerce oluşturulur. Bu tabakanın innervasyonunu n. genitofemoralis’in r. femoralis’i sağlar. Bu nedenle klinik açıdan önemli bir refleks yol oluşturur. Uyluk iç bölümün uyarılması sonucunda m. cremaster’in kasılmasına bağlı olarak testis’ler yukarıya doğru çekilir (cremaster refleksi). Bu refleksin afferent yolunu r. femoralis; efferent yolunu ise r. genitalis sağlar.

3. Fascia spermatica interna, fascia transversalis’in devamı tarafından oluşturulur. Fascia spermatica interna içte testis’leri kuşatan periton kökenli tabakalardan tunica vaginalis’in parietal yaprağına gevşek olarak tutunur.

 

Damar ve sinirleri: Scrotum’u besleyen damarlar a. pudenda interna’dan (rr. scrotales posteriores), a. pudenda externa’dan (rr. scrotales anteriores) ve a. epigastrica inferior’dan (r. cremasterica) gelirler. Arterler ile aynı isimli venler tarafından drene edilirler. Lenf akımı yüzeysel kasık lenf düğümlerine doğrudur. İnnervasyonu sağlayan sinir lifleri n. ilioinguinalis’den (nn. scrotales anteriores), nn. perineales’den (n. scrotales posteriores) ve n. cutaneus femoris posterior’dan (rr. perineales) gelirler.

 

PENİS:

 

            Sabit bölümü perineum'da; serbest bölümü ise iki uyluk arasında, scrotum’un önünde sarkık olarak bulunan silindirik yapılı bir organdır. Hem çiftleşmeyi, hem de idrar iletimini sağlayacak şekilde çift fonksiyonlu bir oluşumdur. Genital organ olma özelliği ancak ergenlikten sonra kazanılır. Erişkinde uzunluğu olağan duruşu ile (yumuşak hali) ereksiyondaki duruşu (katı hali) arasında farklılık gösterir. Normal konumda serbest bölümü 6-8 cm iken ereksiyonda 12-14 cm'e çıkar. Üzerini kaplayan deri ince ve nispeten kılsızdır. Derin fasya tabakasına gevşek olarak tutunduğu için hareketlidir.

            Perineum da yer alan ve dıştan görülmeyen bölümü radix penis (penis kökü) adını alır. Serbest olarak scrotum üzerinde sarkık bulunan bölümü ise corpus penis'tir (penis gövdesi).

            Perineum’da spatium perinei superficiale içinde yer alan radix penis’in bölümleri sağ ve sol crus penis’ler ile ortadaki bulbus penis’dir. Konumu itibarı ile radix penis’e pars fixa adı da verilir.

Crus penis’ler, tuber ischiadicum’un ön tarafından başlayarak symphysis pubica’ya doğru uzanırlar. Uç kısımları giderek birbirine yaklaşır. Bu uçlar aşağıya ve öne doğru kıvrılarak corpus cavernosum penis olarak devam ederler. M. ischiocavernosus’lar her iki crus’un üzerini örterler.

Bulbus penis, sağ ve sol crus penis’ler arasında aşağıya ve öne doğru uzanarak corpus spongiosum penis ile devam eder. M. bulbospongiosus bulbus penis’in üzerini örter.

Corpus penis'in sarkık iken öne, ereksiyonda iken karın ön duvarına bakan yüzüne dorsum penis, scrotum ile komşuluk gösteren yüzüne facies urethralis denir. Corpus penis, ereksiyonda kanla dolarak genişleme özelliğine sahip üç erektil oluşumun bir araya gelmesiyle şekillenir. Bunlar sağ ve sol corpus cavernosum penis'ler ile bunlar arasındaki olukta yer alan corpus spongiosum penis'dir.

            İki corpus cavernosum penis, cisim boyunca yan yana uzanır. Kavernöz cisim penis’in ereksiyonunu sağlayan yapıdır. Çok sayıda küçük boşluktan (caverna) oluşur. Penis’in ereksiyonunda kan boşluklara dolar. Penisin katılaşması dokunma veya psikolojik yolla (emosyonel) istem dışı gerçekleşir. Normal haline dönüşü de istem dışıdır. İdrarın dışarıya atılması (miksiyon) penisin yumuşak halinde iken; cinsel birleşme (coitus-copulasyon) ise penisin katı halinde iken mümkün olur. Corpus cavernosum penis’ler, tunica albuginea corporum cavernosorum isimli fibröz bir kılıfla kuşatılmıştır. Bu kılıftan iç kısımlara doğru uzanan trabecula corporum cavernosorum’lar yapının esas görünümü olan kavernöz boşlukları şekillendirir. Trabeküller fibröz doku, az sayıda elastik lifler ve düz kas liflerini içerirler. Kavernöz boşluklar içinde ise çok sayıda kan damarı bulunur. Kavernöz cismi kuşatan tunica albuginea yüzeysel ve derin olmak üzere iki tabakalıdır. Yüzeysel tabakayı oluşturan lifler longitudinal bir seyirle her iki corpus cavernosum’u birlikte sararlar. Derin tabakanın lifleri ise sirküler bir seyirle corpus cavernosum’ları ayrı ayrı sarar ve ortada birleşerek septum penis’i oluştururlar. Septum penis distale doğru tam olmayan, tarak dişi gibi aralıklı bir görünüme sahiptir (septum pectiniforme penis). Kavernöz cismi kuşatan tunica albuginea oldukça sağlam yapılıdır ve elastik değildir.

            Corpus spongiosum penis, iki kavernöz cisim arasında oluşan sulcus medianus (sulcus urethralis) denilen oluk içinde yer alır. Süngersi bir yapısı olmasına karşın ereksiyonda fazla rol oynamaz. Pars spongiosa urethra denilen idrar yolunun son kısmını içerir. Üretra, penisin katılaşmasından etkilenmediği için meninin geçişi mümkün olur. Corpus spongiosum penis'in uç bölümü konik şekilli bir genişleme gösterir. Genişleyen bu bölüm glans penis adını alır. Glans penis’in tabanındaki kabartılı bölge corona glandis; burayı glansa bağlayan arkadaki darlık ise collum glandis adını alır. Corpus spongiosum penis de dıştan tunica albuginea corporis spongiosi isimli fibröz bir kılıfla kuşatılmıştır. Bu kılıf elastik liflerden zengindir. Bu yapısı nedeniyle ereksiyondaki önemi düşüktür.

            Glans penis'in en uç noktasında yer alan delik ürethra’nın dışa açıldığı ostium urethra externum'dur. Penisi saran deri, glans çevresinde kıvrım yapar ve iki katlı, ucu serbest bir hal alır. Bu kıvrımlı deriye preputium (sünnet derisi) adı verilir. Sünnet işleminde bu deri glans-corpus sınırından kesilir. Sünnet İslamiyette ve Musevilikte mutlaka, diğer dinlerde ise tercihe bağlı olarak uygulanmaktadır. Frenulum preputii arkada preputium’dan collum glandis’e uzanan deri kıvrımıdır. Prepusium’un iç yüzünde bulunan gl. preputialis isimli bezlerin özel kokulu bir salgısı vardır. Bu salgının deri döküntüleri ile birleşmeleri sonucunda smegma denilen koyu mukoid bir salgı ortaya çıkar. Prepusium glans penis’e gevşek olarak bağlıdır. Glansa sıkıca yapışmasına phimosis denilir. Phimosis ve ek olarak hijyen koşullarına uyulmaması sonucunda glans penis iltihabı (balanitis) ortaya çıkar. Sünnet işlemi balanitis insidansını büyük ölçüde düşürmektedir. Glans penis çabuk uyarılabilir sinir uçlarından zengindir. Bu nedenle dokunmaya duyarlıdır.

 

Penis’in bağları:

Lig. fundiforme penis: Karın ön duvarında yer alan Scarpa fascia’sının (fascia superficialis’in lamina profundus’u) orta hatta aşağıya doğru devam etmesi ile oluşur. Sağ ve sola doğru ayrılan lifleri penis’in yan kısımlarını kuşatarak aşağıda scrotum’un alt tarafında birleşir.

Lig. suspensorium penis: Lig. fundiforme penis’in derininde yer alır. Symphysis pubica’dan aşağıya doğru uzanan üçgen şekilli bir bağdır. Aşağıda penis’in derin fasyası ile devam eder.

 

Penis derisinin tabakaları: Penis derisinin altındaki tabakalar dıştan içe doğru fascia penis superficialis, fascia penis profunda ve tunica albuginea’dır. Yüzeysel fasya yağ dokusu içermez. Scrotum’dan gelen tunica dartos’a ait kas liflerini içerir. Derin fasya tabakası Buck Fasyası adını alır ve corpus spongiosum penis ile her iki corpus cavernosum penis’leri birlikte sarar.

 

Penis’in damarları ve sinirleri:

Penis’i besleyen damarlar a. pudenda interna’dan gelen a. dorsalis penis (glans penis’e), a. bulbi penis (bulbus penis’e), a. urethralis (pars spongiosa urethra’ya) ve a. profunda penis’dir. A. profunda penis kavernöz cisimlerin beslenmesinin yanı sıra a. helicina’ları vererek ereksiyonda rol oynar. Kavernaların dolmasını sağlayanlar bu kıvrımlı damarlardır. Penis derisini besleyen dallar ise a. pudenda externa’dan gelirler.

Gelen kanı drene eden damarlar vv. profundae penis, vv. dorsales superficiales penis ve v. dorsalis penis’tir. A., v. ve n. dorsalis penis, tunica albuginea ile fascia penis profunda arasında birlikte seyrederler. Venleri plexus venosus prostaticus’a, buradan da v. iliaca interna’ya ve plexus venosus vertebralis’e açılırlar. Bu bağlantı nedeniyle bu organ kaynaklı kanser olgularında beyne kadar metastaz olması şansı yüksektir. Vv. dorsales superficiales penis, yüzeysel ve derin penis fayaları arasında yer alan ve v. pudenda externa yolu ile v. saphena magna’ya açılan yüzeysel damarlardır.

Glans dışında kalan penis bölümlerinin lenfatik akımı kasık yüzeysel lenf düğümlerine; glans penis’in lenfatik akımı ise kasık derin lenf düğümlerine açılır.

            Penis derisi ve glans penis’den gelen duyuyu ileten sinir lifleri n. dorsalis penis yolu ile n. pudendus’a katılırlar. Glans penis’in parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin kökeni S2-4’dür ve nn. erigentes (nn. splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicus’a ulaşırlar. Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin çıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir.

 

URETHRA MASCULINA: (Üriner sistem içinde anlatıldı).

 

Erkek iç genital organları: Testis, epididymis, ductus deferens, vesicula seminalis ve ductus ejaculatorius'u içerir.

 

TESTIS (ORCHIS-ERKEK ÜREME BEZİ-ERBEZİ):

 

            Funiculus spermaticus'u oluşturan yapılarla birlikte scrotum içinde asılı duran, oval şekilli, eşey hücresi (spermium) ve erkeklik hormonu üreten bir çift bezdir. 4-5 cm yüksekliğinde, 2,5-3 cm eninde ve 2-3 cm kalınlığındadır. Ağırlığı yalnızca 10-14 gr'dır. İç ve dış yüzleri (facies medialis, facies lateralis); ön ve arka kenarları (margo anterior, margo posterior); üst ve alt uçları vardır (extremitas superior, extremitas inferior). Scrotum içinde hareketli ve sarkık olarak dururlar. Tunica vaginalis testis’i oluşturan tabakalar arasındaki boşlukta mesorchium (testisin mesenterium’u) aracılığı ile asılı haldedirler. Tunica vaginalis testis, testislerin inmesi sırasında karın içinden skrotuma taşınan periton yapraklarını içerir. Dış tabakası (periorchium-lamina parietalis) paryetal; iç tabakası (epiorchium-lamina visceralis) visseral peritonu temsil eder. Sol testis genellikle daha aşağıda (1 cm kadar) bulunur. Testisler basınca karşı çok duyarlıdırlar ve bası ile fonksiyonlarını yitirirler. Aşırı düzeydeki ısı farklılıklarından da etkilenirler. Normal karın içi sıcaklıkta fonksiyon göstermezler. 2-3o kadar daha düşük ısıda spermium üretirler.

            Testisler, doğumdan önce yaşamın ilk iki ayında (embriyonal dönemde) karın içinde 3-5. bel omurlarının iki yanında, böbreklerin altında ve karın arka duvarına asılı durumdadırlar. Gelişme evrelerinde (dördüncü aydan itibaren) aşağıya doğru inerler. Yedinci ayda kasık kanalı hizasında bulunurlar. Doğum döneminde (son iki ay içinde) yer değiştirmeleri hızlanır, kanaldan geçerler ve skrotuma inerler (descensus testis). Karın boşluğundan skrotuma geçme işlemi gubernaculum testis adı verilen fötal döneme ait fibröz bir yapının öncülüğünde başlatılır. Peritonun parmak şeklindeki küçük bir çıkıntısını oluşturan processus vaginalis, gubernaculum testis’i izleyerek karın ön duvarından kese içine kadar ulaşır. Tunica vaginalis testis, processus vaginalis’in kalıntısıdır. İnme işleminin gecikmesi sonucunda kanalın dış açıklığı yeterince kapanmazsa doğumsal kasık fıtığı (congenital inguinal hernie) oluşma riski artar. Bazen inme işlemi tek ya da çift taraflı olarak tamamlanmayabilir. Testisler karın içinde veya kasık kanalında kalabilir. Bunun tespiti için erkek çocukların doğum anından itibaren muayene edilmeleri ve böyle bir durum varsa ergenlik dönemine kadar cerrahi yöntemlerle testislerin indirilmeleri gerekir. Aksi taktirde testis dokusu ortamın sıcak olması nedeniyle normal fonksiyon göstererek spermiumları üretemez. Testisler normal yerlerine indikleri halde kasık kanalı yolu ile buraya kadar ilerleyen iç organ fıtıklarında da baskı nedeniyle fonksiyon görmeyebilirler. Doğum döneminde testislerin skrotum içindeki yerlerine inmemesi haline kriptorşizm adı verilir. Her iki testisin karın boşluğunda kalmasına anorşism, yalnız bir testisin skrotum içine inmesine monorşism, bir testisin skrotumda diğerinin canalis inguinalis içinde kalmasına da ektopik testis adı verilir.

            Tunica vaginalis’in visseral yaprağının iç tarafında tunica albuginea denilen sağlam bir zar testisleri kuşatır. Elastikiyeti ve genişleme özelliği yoktur. Testis’in arka yüzünden girerek önce vertikal bir bölme oluşturur (mediastinum testis). Mediastinum testis’den başlayan septula testis isimli uzantılar dış kenarlara doğru uzanarak her bir testisi yaklaşık 250-300 kadar lobüle (lobulus testis) ayırır. Her bir lobülde testisin parankim dokusunu oluşturan 1-4 adet kanalcık (tubuli seminiferi contorti) bulunur. Bir kanalcığın uzunluğu ortalama 75 cm’dir. Buna göre bir testisteki tubuli seminiferi contorti uzunluğu 750 m; erkekteki toplam uzunluk 1,5 km kadardır. Testisin yapısı içinde yer alan Sertoli hücreleri spermiumların beslenmelerini sağlayan, fagositoz yapan ve inhibin denilen hormonu salgılayan hücrelerdir. Ayrıca Leydig hücreleri adını alan ara hücreler, erkeklik hormonu olan testosteron ile birlikte östrojen gibi etki gösteren östradiol hormonunu da sentezlerler. Bu hücrelerin çalışması beyin (hipofiz) tarafından denetlenir. Bu hücrelerin çalışması ile pubertal dönemdeki cinsiyet belirtileri ortaya çıkar. Bunlar; yüz, koltuk altı ve pubis kıllarının gelişmesi, gırtlak ve paranasal sinusların genişlemesi, kasların ve kemiklerin irileşmesidir.

Kriptorşism durumunda üreme hücrelerinin fonksiyonel olmamasına rağmen Leydig hücreleri çalışarak hormon sentezini sürdürürler, androjenik hormonların devamlı salınımı nedeniyle de erkek eklenti bezleri büyür ve normal çalışır. Spermatidlerin gelişmesi (spermatogenesis) ve spermatidlerin spermatozoa’ya olgunlaşması (spermiogenesis) işlemleri iki aylık bir süreçte ve tubuli seminiferi contorti’ler içinde gerçekleşir. Tubuli seminiferi contorti’lerin birleşmesi ile sayısı 25 kadar olan tubuli seminiferi recti’ler başlar. Bunlar mediastinum testis’de bir araya gelerek rete testis’i oluştururlar. Rete testis’den başlayarak tunica albuginea’yı delen ve caput epididymidis’e ulaşan 15-18 kadar kanala da ductuli efferentes testis adı verilir.

            Tunica albuginea’nın iç yüzünde bulunan tabaka tunica vasculosa adını alır

Testis’lerin üst ucunda görülen küçük ve yassı oluşum appendix testis adını alır. Embriyonik dönemdeki paramesonefrik kanalın bir kalıntısıdır ve kadınlardaki tuba uterina’nın abdominal ucunun eş değeridir.

            Testis’lerin funiculus spermaticus etrafında 90-360 derece dönmeleri testiküler torsiyon adını alır ve genellikle adolesan dönemde ortaya çıkan patolojik bir klinik tablodur. Rotasyonun nedeni olarak m. cremaster’in kuvvetli kontraksiyonlar yapması ve normalden daha uzun mesorchium’un varlığı sayılabilir. Testiküler torsiyon acil cerrahi girişim yapılmasını gerektirecek kadar önemli bir olaydır. Çünkü a. testicularis’in baskı altında kalması nedeniyle altı saat içinde testis nekrozu gelişebilir. Acil girişim yapılmayan olgularda % 90 oranında fonksiyon kaybı ve kısmen testis atrofisi ortaya çıkar.

            Tunica vaginalis testis’in yaprakları arasındaki boşlukta normalde eser miktarda sıvı bulunur. Bu sıvının aşırı miktarlara ulaşarak birikmesine hidrosel adı verilir. Sıvının aşırı üretimine ya da emiliminde azalmaya yol açan olgularda ortaya çıkabilir (tümör, travma, enfeksiyon gibi).

 

Testis’in damarları ve venöz dönüşle ilgili klinik özellikler:

            Testisleri besleyen damar, karın içinde aorta abdominalis'ten ayrılan a. testicularis'tir. Böbreklerin alt tarafından başlayarak m. psoas major’un ön yüzünde seyrederek aşağıya doğru iner, anulus inguinalis profundus’dan geçerek funiculus spermaticus içindeki yerini alır ve torba içine kadar uzanır. Mesorchium’dan testis’e girer.

            A. testicularis dışında kollateral kanlanmayı sağlayan damarlar da vardır.

1. A. ductus deferentis, a. iliaca interna’nın a. uterina’nın özdeşi olan dalıdır.

2. A. cremasterica, a. epigastrica inferior’dan gelir.

3. Aa. pudendae externae, a. femoralis’den gelen küçük dallardır.

            Venöz dönüşü sağlayan damarlar v. testicularis’lerdir (= v. spermatica interna). Sağda v. cava inferior’a; solda (dik açı ile) v. renalis’e dökülürler. Damarın başlangıcı funiculus spermaticus içindeki venöz ağdır (plexus pampiniformis). Bu venöz ağ ters yönde çalışan ısı düzenleyici bir sistemdir. Testis ısısının vücut ısısından daha düşük olmasını ayarlar. Erkeklerde sterilitenin (kısırlık) önemli nedenlerinden biri olarak kabul edilen varikosel sol tarafta daha fazla (% 90 oranında) görülür. Varikoselin oluşma nedeni genellikle kabul edildiği gibi v. testicularis dexter’in v. renalis’e açılma açısı değildir. Colon sigmoideum’un feces ile dolu olması ve damara bası yapması sonucu oluşan bölgesel venöz hipertansiyondur. Varikosel trombozu (tromboze varikosel), ağrılı bir klinik durumdur. Isı regülasyonunda bozulmaya dolayısı ile sperm sayısında azalmaya yol açar.

            Testis’in lenfatik akımı v. testicularis’i izleyerek doğrudan doğruya para-aortik lenf damarlarına ulaşır. Bu nedenle testis kökenli kanser olgularının (seminoma’lar) karın içindeki retroperitoneal metastazları hızlı gelişir.

 

Testislerin innervasyonu:

Testisin sinirleri köken olarak 10.-11.(12.) medulla spinalis segmentlerinden gelirler. Motor otonom liflerin testis’teki etkileri tam olarak bilinmemektedir. Afferent lifler testis’in damarlarına paralel olarak seyreden sempatik sinir liflerini izlerler, önce plexus aorticorenalis; sonra n. splanchnicus minor ve n. splanchnicus imus yolu ile omuriliğe ulaşırlar. Testis kökenli ağrı duyusu, aynı segmentlerden gelen sinirlerin dermatom alanlarına uygun olarak karın ön duvarının orta ve alt kısımlarında hissedilir.

 

 

EPIDIDYMIS (ERBEZİ ÜSTÜ):

 

            Uzatıldığında yaklaşık altı metre uzunlukta olan kıvrımlı tek bir kanaldır. Testis’in üst-arka kenarına yaslanmış yarımay şeklindeki küçük organdır. Anatomik olarak üç bölüme ayrılır: caput, corpus ve cauda epididymis (baş, gövde ve kuyruk bölümleri). Testis’ten gelen ductuli efferentes testis’ler mesonefrik kanalın bir bölümünü oluşturan caput epididymidis’e açılırlar. Kuyruk bölümüne doğru kıvrımlar azalır ve kanal giderek kalınlaşır. Caput epididymidis’in ön ucundan aşağıya doğru sarkan küçük oluşum Wolf kanalının bir artığı olan appendix epididymidis’dir. Testis’te üretilen spermiumlar için bir depo yeri görevindedir. Spermiumlar testiste üretildikleri zaman hareket yetenekleri yoktur, yani ovumu dölleyemezler. Hareket etme yeteneğini epididymis'te kazanırlar. Prostat salgısının eklenmesiyle hareketlilik son şeklini alır. Spermiumların ovumu dölleyebilecek şekilde hareket yeteneği kazanmalarına kapasitasyon adı verilir.

            Bazı kaynaklar epididymis’in kan damarları ve sinirlerce beslenmesini testis ile aynı özellikte kabul ederken diğer kaynaklar farklılık olduğunu belirtmektedirler. Örneğin esas besleyici damarı a. ductus deferentis’tir.

Organın parasempatik ve visseral innervasyonunu nn. erigentes sağlar. Buna göre buraya gelen sinirlerin kökeni S2-4 medulla spinalis segmentleridir (Sacral parasempaticus). Parasempatik uyarılar, semen’in ductus deferens içine doğru hareketini sağlayan peristaltik dalgalanmaları başlatır. Organdan gelen afferent lifler de aynı yolu izleyerek plexus prostaticus’a buradan nn. erigentes yolu ile S2-4. medulla spinalis segmentlerine ulaşırlar. Organdan kaynaklanan, (örn. epididimitis gibi bir hastalık nedeniyle oluşan) ağrı duyusu perineum’da ve uyluğun arka bölgelerinde hissedilir.

 

DUCTUS DEFERENS (SPERMİUM KANALI):

 

            Ductus epididymis'ten sonra gelen ve yalnızca iletim işlevi olan bölümdür. 40-50 cm uzunluktadır. Musküler duvar yapısı nedeniyle kordon benzeri bir yapısı vardır. Geçiş yaptığı bölüme göre dört parçaya ayrılır. Birinci parçası, epididimis’in arkasında kalır. İkinci parçası, funiculus spermaticus denilen kordon içinde yer alır. Üçüncü parça, kasık kanalı içinden geçen bölümüdür. Dördüncü parçası ise kasık kanalının iç tarafında kalan ve vesicula seminalis'e kadar süren son bölümüdür. Pelvis major’da fascia transversalis içinde; pelvis minor’da ise fascia endopelvica içinde yer alır. Ductus deferens’in genişlemiş olan son bölümü ampulla ductus deferentis adını alır. Burası prostat bezinin taban kısmı yakınında bulunur ve ejaculasyon öncesinde spermin depolandığı bir bölgedir. Ampulla ductus deferentis’in daralan ucu vesicula seminalisin iç tarafında onun boşaltıcı kanalı ile (ductus excretorius) birleşerek ductus ejaculatorius'u oluşturur.

Yapısı, üç tabakalı kas dokusu içerir. Kanalın lümeni oldukça dardır. Eski ve yanlış bir isimlendirme ile damara benzetilerek vasa deferens adı da verilmiştir. Penis kökünün iki tarafında yüzeyseldir ve deri altındadır. Elle muayene edilebilir. Ductus deferens'lerin scrotum’un üst-dış bölümünde tespit edilmesinden sonra iki taraflı olarak kesilmesi ya da bağlanması ile en etkili doğum kontrolü gerçekleştirilmiş olur. Bu işleme vasektomi denilir.

 

DUCTUS EJACULATORIUS:

 

            Ductus deferens ile ductus excretorius'un birleşmesi sonucu oluşan iki cm uzunluğunda dar (0,5 mm) ve ince duvarlı bir kanaldır. Prostat bezinin parenkim dokusu içinden geçerek colliculus seminalis’lerde pars prostatica urethra’ya açılır. Urethra’nın bundan sonraki bölümü idrar ve meni nakli için kullanılacak şekilde çift fonksiyonludur.

            Parasempatik etki sekresyona neden olur. Ductus deferens boyunca yavaş peristaltik dalgalar oluşur. Spermatozoa’lar epididymis’den depolanmak üzere ampulla’ya ulaştırılır. Sempatik etki ise kanalın düz kaslarında kuvvetli kasılmalara böylece ejaculasyona yol açar.

 

FUNICULUS SPERMATICUS:

 

            Testisin damarlarını, sinirlerini ve ductus deferens’i içeren, canalis inguinalis ile testis arasında uzanan kordondur. Sağ ve solda birer tanedir. Testisleri skrotum içinde asılı tutar.

 

ERKEK EKLENTİ BEZLERİ: (Aynı zamanda iç genital organı olarak kabul edilirler).

 

GLANDULA SEMINALIS (VESICULA SEMINALIS-MENİ KESECİĞİ):

 

            Kıvrımlı, tek bir kanaldır. İdrar kesesinin arka yüzü ile rektumun ön yüzü arasında, sağ ve solda birer tane olan ve 4-5 cm uzunluğundaki küçük bir bezdir. Kıvrımları açılırsa 10-15 cm uzunluğa ulaşır. Alt ucu, salgısını akıttığı düz ve dar bir kanal şeklindedir ve ductus excretorius adını alır. Bir depo yeri değildir. Meninin dışarı atılması sırasında kasılmalar yapar. Salgısı, früktoz ve kolin içermesi nedeniyle sperm hücrelerinin hareketliliğini artırır, yaşamsal enerjilerini sağlar. Meninin yarıdan fazlasını bu bezin salgısı oluşturur. Spermatozoa’ların hareketli olmaları için gerekli enerjiyi üretmek için karbonhidrata ihtiyaçları vardır. Vücutta früktoz üreten tek yer seminal bezlerdir. Früktoz yokluğunda spermler ovuma ulaşarak onu dölleyemezler ve fertilizasyon gerçekleşemez.

 

GLANDULA PROSTATA (PROSTAT):

 

            Küçük pelvis içinde, symphysis pubica ve arcus pubis’in arkasında, diaphragma urogenitale’nin üzerinde, mesanenin altında ve rektumun önünde yer alan eklenti bezidir. Üretranın başlangıç bölümünü çevreler. Rektumdan yapılacak manuel muayene ile ele gelebilir. 3X4 cm boyutlarında, kabaca kestane şeklinde mor renkli bir organdır. Sağlam bağ dokusu gerçek bir kapsül (capsula prostatica) ve fascia endopelvica’nın uzantısı olan yalancı bir kapsül (fascia prostatica) ile çevrilidir. Bu kapsüler yapı özelliği nedeniyle cerrahi olarak kolayca çıkarılabilir.

Gl. prostatica, urethra’nın pars prostatica bölümünün divertikülleri olarak gelişir ve parankimal yapısı beş loba ayrılır. Yapısı temel olarak tubulo-alveoler bezler ve bunlar arasındaki düz kas liflerinden ibarettir. Sağ ve sol yan loblar (eski tanımlamada: ön lob), sağ ve sol arka loblar (apex prostata bölümleri) ve medial lob bezin bölümlerini oluşturur. Bezin bölümlenmesi bazı kaynaklarda sağ ve sol yan loblar ve orta lob olmak üzere üç loba ayrılması ile yapılır. Tepe kısmı (apex prostata) aşağıda; tabanı (basis prostate) yukarıda yerleşmiştir. Bezin boşaltıcı kanalları (ductuli prostatici) pars prostatica urethra'ya açılırlar. Salgısı günlük 0,50 ml kadardır ve ejakulatın (meni) % 15-25 kadarını oluşturur. Ovumun döllenmesini sağlamak üzere alkalen (bazik) yapıdadır.

            Organın beslenmesini sağlayan damarlar a. vesicalis inferior’dan (rr. prostatici) ya da a. rectalis inferior’dan çok sayıda dal ile gelirler. Bu nedenle organa yapılan girişimlerde kanama sık görülür. Gelen kanın drenajı önce iki kapsül (capsula prostatica ve fascia prostatica) arasındaki plexus venosus prostaticus tarafından sağlanır. Buradan başlayan damarlar v. iliaca interna’ya ya da plexus venosus vertebralis’e açılırlar. Bu son bağlantı prostat kanserlerinin omurga kanalına ve hatta beyine olan metastazlarını açıklamaktadır. Organın sempatik lifleri plexus hypogastricus’dan; parasempatik lifleri plexus pelvicus lateralis’den gelirler. Sempatik etki, salgının boşalmasına yol açar. Afferent ağrı lifleri plexus pelvicus, nn. erigentes (nn. pelvici splanchnici) yolu ile S2-4 segmentlerine ulaşır.

Doğumdan puberteye kadar olan dönemde prostatın büyümesi çok yavaştır. Pubertede 6-12 ay içinde testosteron etkisi ile çok hızlı gelişir. 40 yaşından sonra prostat bezinin genellikle hipertrofik olduğu bazı bireylerde de atrofiye uğradığı görülür. Bunun nedeni bilinmemektedir. Prostat bezinin karsinoması (kanser olguları) genellikle sağ ve sol arka loblardan köken alır. Lobus medius’u ise pars prostatica urethra’yı saran kısımdır ve benign hipertrofinin en sık görüldüğü yerdir. Hipertrofi nedeniyle urethra’da ve mesanenin boyun kısmında tıkanma görülür. 40-45 yaştan itibaren bu durum ortaya çıkar ve 80 yaşını aşkın erkeklerin % 80 kadarında görülür. Benign hipertrofide cerrahi girişim yapılması ancak % 10 olguda gerekebilir. Büyüyen prostat mesaneye baskı yapar ve bir miktar idrar mesaneden üretraya sızar: Bunun sonucunda şiddetli miksiyon ihtiyacı duyulur. Hipertrofinin ilk bulgularından biri gece idrara çıkma (nocturia) ve bir diğeri de ağrılı idrar yapmadır (dysuria). Tedavi amacıyla prostatektomi denilen operasyonla, büyüyen prostat bölümü çıkarılır. Prostatektomi uygulaması değişik operasyon teknikleri kullanılarak yapılabilir (suprapubik yaklaşım, retropubik yaklaşım, perineal yaklaşım ve transuretral rezeksiyon gibi).

Prostat bezinin histolojik kesitlerdeki tipik görünümü corpora amylacae denilen prostat kumudur. Bunun aşırı birikimi ile prostat taşları oluşur. Küçük prostat taşları bezin salgısına geçerek semene karışabilir. Büyük prostat taşları salgıya geçemez, prostat içinde kalırlar. Bazen düzensiz konturlu, kanser benzeri bir doku görüntüsü vererek yanlış tanı konulmasına yol açabilirler.

 

GLL. BULBOURETHRALES (COWPER BEZLERİ):

 

            Bir cm çapında, bir çift bezdir. Perineum'da pars membranacea urethra'nın arka dış yanında ve penis kökünün üst tarafındadır. M. sphincter urethra’ya ait kas lifleri ile kuşatılmıştır. Sempatik lifleri L1-2; parasempatikleri S2-4 segmentlerinden gelir. Akıtıcı kanallarına ductus gll. bulbourethrales denilir, 2-3 cm uzunluğundadır. Üretranın pars spongiosa'sının ilk bölümüne açılırlar. Koyu (mukoid) ve alkali bir salgısı vardır. Ejakulasyondan önce salgılanır ve üretra mukozasındaki idrar artıklarının nötralizasyonunu sağlar.

 

MENİ (EJAKULAT-ATMIK-SPERMA):

 

            Epididymis, ductus deferens, vesicula seminalis, prostat ve gl. bulbourethralis'lerin salgılarının karışmasıyla oluşan ve içinde spermium'ları bulunduran sıvıdır. Özel kokulu ve yapışkandır. Normal ejakulasyonda 2-3 cm3 meni atılır. Bir cm3 meni içinde 60-120 milyon adet sperm hücresi bulunur.

            Coitus'ta hiç meni (sperma) olmamasına aspermi; meni içinde hiç spermium bulunmamasına azoospermi; az sayıda olmasına ise oligospermi adı verilir. Erkekte dölleme, kadında döllenme yeteneğinin var olmasına fertilite denilirken tersine olarak çocuk sahibi olma yeteneğinin yokluğu veya azlığı infertilite adını alır.

 

EREKSİYON MEKANİZMASI:

 

Penis’in kalınlaşması (tumescence), parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar. Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki düz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma söz konusudur. Bu damarların duvar yapısı içinde bulunan longitudinal yönde uzanan kabartılar, sirküler seyirli kas liflerinin hafifçe kasılmasına bağlı olarak damar lümenini dereceli olarak daraltır. Corpus’lar düzensiz vasküler aralıklardan yapılıdır. İçlerinde kan olmadığı zaman (penis’in gevşek halinde iken) kollabe olarak küçülürler. Kan akımının artması ile birlikte süngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir. Bu durum her iki corpus cavernosum’un genişlemesine ve kalınlaşmasına yol açar.

            Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri dönen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar. Bu işlem, periferal venlerin genişleyen kavernöz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır.

            Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernöz cisimlerdir. Spongiöz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penis’in sertleşme yeteneği yoktur. Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penis’in vagina’ya girişini kolaylaştırıcı bir rol üstlenir. Aynı zamanda pars spongiosa urethra lümeninin daralmasını önleyerek ejaculat’ın geçişine izin verir.

            Erkekte emisyon’un (spermin epididymis’den ampulla ductus deferentis’e ilerlemesi) gerçekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur. Tekrarlayan seksüel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır. Emisyon ile eş zamanlı gerçekleşen bir diğer fizyolojik olay gl. bulbourethralis’ler ve gl. urethralis’lerden mukus salgılanmasıdır.

Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis, clitoris ve vagina duvarlarının sürekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol açar. Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethra’ya ve pars spongiosa urethra’ya ulaşır.

Semenin urethra içinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens, vesicula seminalis, gl. prostatica ve urethra’da kasılmalar ortaya çıkar (ejaculasyon). Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların önlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile). Ejaculasyon başladıktan sonra m. ischiocavernosus ve m. bulbospongiosus’un kasılmaları ve devamında diğer pelvis döşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder. Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir.

Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerçekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya çıkar. Başlangıçta yaşanan olaylar tersine döner. Arteriollerdeki düz kasların kasılmasına, tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır. Erektil doku hızla gevşek haline dönüşür.