ABDOMINAL ve INGUINAL BÖLGE YÜZEY ANATOMİSİ

 

Diafragma

   Diafragma abdominal boşluğu goğüs boşluğundan ayıran musculo-tendinöz yapıdır. Diafragmanın seviyesi; solunumun fazına, kişinin vücut yapısına göre önemli değişiklikler gösterir. Örneğin göğüs kafesi geniş olan şahışlarda, dar olanlara göre genellikle dah yüksek yerleşim gösterir. Nötral solunum pozisyonunda diafragmanın ortalama lokalizasyonu genellikle şu şekilde tarif edilir. Diafragmanın sağda tarafta en yüksek noktası 5. kıkırdak kosta seviyesine uyar (T10-T11 seviyesi veya medioclavicular hatta 4. kosta seviyesi). Sol taraftaki en yüksek nokta ise genellikle 6. kıkırdak kosta seviyesine (T11-T12 veya 5. kosta seviyesi) uyar. Sağ ve sol yükseltilere oranla daha aşağıda yerleşmiş olan orta bölümü ise xiphosternal eklem seviyesine uyar. Ancak midesi dolu olan bir kişide bu seviyeler bir tam vertebra kadar daha yüksekte yerleşmiş olabilir. Diafragma, supine pozisyondaki (sır üstü yatan) bir kişide daha yüksekte yerleşim gösterir. Oturma ya da yarı yatar pozisyonda ise, karın ön duvarı gevşemiş durumdadır ve diafragma bu nedenle bu pozisyonlarda en aşağıda yerleşmiş durumdadır. Bu solunum güçlüğü çeken (dispne) kişilerin, supine pozisyon yerine neden yarı oturur pozisyonda yatmayı tercih ettiklerini açıklayan bir durumdur.

   İstirahat solunumunda diafragma pozisyonu ancak 1 cm veya hafif üzerinde yükselir ya da alçalır. Derin ve zorlu solunumda ise, bu miktar farklı kişiler arasında önemli değişiklik gösterecek şekilde 3 ila 10 cm arasında olabilmektedir.

   Diafragmanın motor ve duyu siniri n. phericus’dur. Büyük oranda C4 spinal sinir tarafından oluşturulan n. pherinus’a, C5 ve C3’den de lifler katılmaktadır. Bu sinirin boyun bölgesinde, m. scalenus anterior üzerinde seyrettiğini ve bu bölgede sinirin elektriksel stimülasyonunu ile solunumun uyarılabileceğini, ya da sürekli hıçkırık veya diafragmatik ağrı gibi durumlarda yine bu bölgeden uygulanacak anastetik maddelerle sinirin blokajının mümkün olduğunu hatırlayınız. N. phrenicus’un diafragmanın en önemli duyu sinir oluşu, diafragma ağrılarının, C3-C5 liflerinin boyun bölgesinde dağıldığı yerlerde de hissedilmesine (yansıyan ağrı) neden olur.

 

Karın Ön Duvarı Oluşumları

   Karın ön duvarı, büyük ölçüde her iki tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakası (Dıştan içe doğru sırası ile; m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis), bunların karın bölgesi orta bölümünde birleşmesi ile oluşan ve rektus kılıfı (vagina musculi recti abdominis) adını veriğimiz aponeurotik kılıf ve bu kılıf içerisinde yukarıdan aşağıya doğru uzanan bir çift kas olan m. rectus abdominis tarafından oluşturulur.

   M. rectus abdominis, yukarıda 5-7. kostal kıkırdaklardan başlayan, ve aşağıya doğru vertikal olarak seyrederek, pubis’de sonlanan bir kasdır. Kas önde belirli bölgelerde rectus kılıfına tutunmuştur ve üç adet olan bu tutunma bölgelerine, intersectio tendinei adı verilmektedir. Yüzeysel anatomik yaklaşımla bakacak olursak bu intersectio tendinei’leri ve aralarında oluşan rectus kası bölümlerini ancak zayıf ve tercihen karın kaslarını çalıştırmış erkekelerde sıklıkla görebilmek mümkündür.  Intersectio tendinei’lerin birincisi, proc. xiphoideus’un hemen altında, bir diğeri umbulicus’un hemen üzerinde, üçünsü ise bu ikisinin ortasında yer alır. M. rectus abdomis’in en alt 6  interkostal sinir tarafından innerve edildiğini hatırlayınız.     

   M. obliquus externus abdominis,  abdomenin ön ve dış yanında yer alır. Karın duvarı kaslarının en genişidir. 6-8 parmaksı uzantı ile 5-12. kaburgaların dış yüzünden başlar. Bu diş şeklindeki parmaksı uzantılar yukarıda m. serratus anterior ve aşağıda m. latissimus dorsi demetlerinin arasına sokulur. Bu parmaksı uzantılar zayıf ve kasları gelişmiş erkeklerde gözlenebilmektedir. Son iki kaburgadan başlayan lifler dik olarak aşağıya iner, crista iliaca’nın ön yarımına yapışır. Orta ve üst grup liflerin yönü aşağıya ve öne doğrudur. Bu kasın aponörozu spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum arasında kalınlaşan alt bölümü lig. inguinale’yi (Poupart bağı) oluşturur. Bu kasın öne doğru uzanan aponeurozo ise linea alba’da karşı taraftan gelen aponeroz ile birleşerek sonlanır. Bu kasın innervasyonunu da 7-12. interkostal sinirler tarafından sağlandığını hatırlayınız.

   Karın ön duvarını oluşturan kaslardan m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis daha derinde bulunan yüzeyden görülemeyen ancak rektus kılıfının oluşumuna katılan diğer kaslardır.

   Karın ön duvarı üzerinde m. rectus abdominis’in dış yan kenarını işaretleyen hafif çöküntülü çizgiye linea semilunaris denir. Karın ön duvarında m. rectus abdominis’lerin iç tarafında vücudun orta hattında bulunan hafif çöküntülü çizgi ise linea alba ’dır. M. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis aponörozlarının birleşmesi ile oluşmuştur. Linea alba üzerinde umbilicus çevresinde büzülmüş deri ile örtülü fibröz nedbe dokusuna anulus umbilicalis denir.

 

Inguinal Bölge

   Inguinal bölge özellikle erkeklerde klinik açıdan oldukça önemli bir bölgedir, çünkü testis’in karın boşluğu ile bağlantısının sağlandığı ve herniasyon (fıtık) için potansiyel bir bölgedir. Embriyolojik ve fetal gelişim sırasında, guberneculum testis adı verilen mezenşimal yapı, henüz batın içerinde bulunan testis’ten scrotum’a doğru uzanan bir kanal ve scrotum’un oluştuğu bir merkez görevi üstlenir. Doğumdan hemen önce (7. aydan itibaren) bir periton uzantısı olan processus vaginalis karın boşluğundan scrotum içine canalis inguinalis içerisinden geçecek şekilde iner ve testis’in karın boşluğundan scrotum içine inişi için bir rehber görevi üstlenir. Testis scrotuma ulaşınca, proc. vaginalis’in üst parçası büzülür ve tıkanır (oblitere olur). Alt parça ise testis’i saran kapalı bir kese (tunica vaginalis testis) olarak kalır. Bazı kişilerde proc. vaginalis üst bölümü oblitere olmaz ve kapanmanın tam olmayışı konjenital fıtıklar için ortam hazırlar.

   Lig. inguinale, m. obliquus externus abdominis aponörozunun alt kenarıdır. Spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum arasında uzanır. Uyluk bölgesinde fascia lata ile devam eder. Spina iliaca anterior superior kolaylıkla hissedilebilen bir noktadır, ancak tuberculum pubicum herkeste kolay hissedilemeye bilinir. Tuberculum pubiculum’un yerini hissedebilmek için, uyluk abductiona getirldiğinde uyluğun medialinde hissedilen m. adductor longus yukarı doğru takip edilirse bu kasın tutunma yeri olan tuberculum pubicuma ulaşılabilinir.

   Canalis inguinalis, karın ön duvarındaki kaslar arasında oluşan karın boşluğu ile scrotum arasındaki oblik seyirli bir kanaldır. Canalis inguinalis’in pozisyonu lig. inguinale’nin hemen üzerinde ve ona paralel olacak şekildedir. İçerisinde erkeklerde funiculus spermaticus ve n. ilioinguinalis, kadınlarda ise lig. teres uteri geçer. Karın bölgesinin alt kısmında fıtıklar için zayıf bir nokta oluşturan bu kanalın eksiklikleri, kısmen kanalık oblik seyirli oluşu ve kısmen de duvarlarının yapısal düzenlenmesi ile giderimeye çalışılmıştır. Eğik seyirli oluşu nedeni ile kanalın iç ve dış ağızları (sırasıyla anulus inguinalis profundus ve anulus inguinalis superficialis) karşılıklı değildir. Anulus inguinalis profundus fascia transversalis’daki oval bir deliktir. Lig. inguinale’nin orta noktasının hemen üzerinde ve a. epigastrica inferior’un lateralindedir. Bu arterin pulsasyonunun alınması deliğin yerinin belirlenmesinde önemlidir. Anulus inguinalis profundus ise crista pubica’nın tam üstünde bulunan m. externus abdominis aponörozundaki bir yarıktır.

   Canalis femoralis; Lig. inguinale’nin arkasında, fascia tranversalis a.v. femoralis’in proksimal bölümünü huni şeklinde saran bir kılıf (femoral kılıf) oluşturur. Femoral kılıf iki vertikal bölme ile üç bölüme ayrılır. A. femoralis dış, v. femoralis orta bölümde yer alır. En içte gevşek bağ dokusu ve lenf düğümleri içeren bölüme ise canalis femoralis denir. Özetle femoral kılıf a.v. femoralis ve canalis femoralis’i kuşatır. Kanal 1.5 cm uzunluğunda, konik şekilli, kısa, kör bir aralıktır. Üst ucu anulus femoralis adını alır ve karın duvarında femoral fıtıkların geliştiği zayıf bir noktadır. Kadın pelvisi daha geniş, a.v. femoralis daha ince olduğu için canalis femoralis daha geniştir ve kadınlarda daha sık görülür.

 

FITIKLAR

   Fıtık (hernia), karın duvarının zayıf noktalarından oluşur. Fıtık kesesi içinde barsak ansı, omentum, veya sadece ekstraperitoneal yağ bulunur. Başlıca fıtık yerleri muayene edilmelidir. Hatayı hem yatarken, hem de ayakta muayene etmeli ve karın içi basıncı arttırmak için öksürtülmelidir.

Kasık fıtığı (Inguinal herni)

  Inguinal herni özellikle erkeklerde olmak üzere en sık görülen fıtık tipidir. İndirekt ve direkt olmak üzere iki inguinal herni tipi vardır. İndirekt inguinal hernide fıtık kesesi anulus inguinalis profundus’dan girer, inguinal kanal boyunca ilerleyerek skrotuma girer. Çok büyük hacime ulaşabilmektedir. Fıtık kesesi içeri sokulduktan sonra, inguinal kanal üzerine bastırılır ve hasta öksürtülürse hernileşme oluşmaz. Direkt inguinal herni, lig. inguinale’nin üstünde, karın ön duvarının zayıf noktası Hesselbach üçgeninde oluşur. Scrotuma girmez ve küçüktür.

   İnguinal herniyi önce sırt üstü yatar pozisyonda aramalıdır. Muayene edilecek taraftaki bacak hafifçe bükülür. Inspeksiyonda fıtık görülmezse hasta öksürtülür. Yine görülmezse hasta ayağı kaldırılır ve tekrar öksürtülür. Öksürürken anulus inguinalis superficialis bölgesinde bir kabarıklığın belimesi, endirekt inguinal herni kanıtıdır. Inspeksiyonla herni görülmüyorsa sağ elin küçük parmağı sağ anulus inguinalis superficialis sokulur (sol kasık muayenesinde sol parmak). Erkeklerde scrotum yanından parmak yukarıya doğru itilince anulus inguinalis superficialis bulunur. Parmak halkanın içindeyken hastaya öksürmesi söylenir. Indirekt fıtık parmağa gelip çarpar. Öksürüğün oluşturduğu dalgalanma parmak ucunda duyulur. Kadında anulus inguinalis superficialis’i bulmak daha güçtür. Ancak, indirekt kasık fıtığında, hasta öksürünce o tarafın labium majoru kabarır. Direkt hernide öksürük sırasında parmak ucuna çarpma olmaz, fakat parmağın dış kısmında direkt herni gözle görülür.

   Skrotuma inmemiş bir testis, inguinal herniyi taklit edebilir. Yine erkeklerde hidrosel (testiste sıvı birikimi) inguinal herniyi taklit edebilir. Testis aşağı çekildiğinde kitle de aşağıya iniyorsa fıtık değil hidroseldir.

 

Uyluk Fıtığı (Femoral herni)

    Lig. inguinale’nin hemen altında, femoral üçgenin üst kımında, tuberculum pubicum’un alt-dış kısmında yer alır. Femoral kanal içinden çıkan fıtık küçüktür. Palpasyonda küçük, yumuşak bir çıkıntı gibi ele gelir. Öksürtülünce büyür.

Fıtık;

lig. inguinale’nin üzerinde ise inguinal, altında ise femoral herniden şüphelenilmelidir.  

 

Epigastrium Fıtığı, epiplocele

   Orta çizgi üstünde, linea alba’daki bir defekt’den oluşan ekstraperitoneal yağ fıtıklarılarıdır. Çapı 1 cm’yi genellikle geçmeyen bu fıtıklar palpasyonda ağrılıdırlar. Fıtık kesesi içinde omentum varsa epiplocele söz konusudur.

 

Umbilical herni

   Umbilical ve paraumbilical herni olmak üzere iki umbilical herni tipi bulunur. Umbilical olanı tam göbek halkasından çıkar. Çoğu kez konjenital olup bebeklerde görülen bu tip karın içi basıncın çok arttığı (ascites birikmesi gibi) edinsel de olabilmektedir. Paraumbilical herni daha sık olarak görülür. Şişman kadınlarda sık rastlanır, ve göbek çevresinden meydana gelen fıtıklaşmadır.

 

 

VISCERAL ABDOMINAL ORGANLARIN YÜZEY ANATOMİSİ

 

Karın Bölgeleri (Regiones Abdominales)

   Karın ön duvarı genellikle 2 yatay düzlem ve 2 dikey çizgi aracılığıyla dokuz bölgeye ayrılarak incelenebilir;

 

Dikey çizgiler;

Linea medioclavicularis;

   Her iki taraf clavicula’sının ortasından geçen çizginin lig. inguinale’ye kadar uzatılması ile belirlenen çizgilerdir.

 

Yatay düzlemler;

1. yatay düzlem; daha sık olarak planum transpyloricum ya da daha nadiren planum subcostale 1 yatay düzlem olarak kullanılır.

   Planum transpyloricum; adından da anlaşılacağı üzere mide’nin pylorus bölümünden geçen çizgi anlamına gelmektedir. Oysa bu yalnızca supine (sırt üstü yatar) pozisyonda doğrudur. Ayakta duran bir kişide pylorus bu çizginin 3-10 cm altında yer alır. Planum transpyloricum esasen 1. bel omuru önünden, 9. kıkırdak kostaların uçlarından geçen çizgi için kullanılan bir tanımlamadır. Planum transpyloricum’u bir hasta üzerinde daha kolay olarak tanımlamak ve göz önüne getirebilmenin 3 yolu vardır;

  1. Insicura jugularis’ten pubis üst kenarına çizilen çizginin tam ortası,
  2. Proc. xiphoideus ile umbilicus arasındaki mesafenin tam ortası,
  3. Proc. xiphoideus’un hemen altına hastanın eli konulursa el ayasının bittiği noktadan geçen transvers çizgi planum transpyloricum’u saptamanın kolay yollarıdır.

Planum transpyloricum’un seviyesinin belirlenmesi, karnı bölgelere ayırmada sağladığı kolaylık dışında da bazı önemli yapıların bu seviyede bulunması ve bu yapıları lokalize edebilmek açısından da önemlidir. Örneğin; safra kesesi bu çizginin sağ kosta kavsi ile kesiştiği yerin hemen arkasındadır. Supine pozisyondaki bir hastada böbrek damarları, bu çizgi seviyesinde aorta abdominalis ve v. cava inferior ile bağlantı kurar. A. mesenterica superior, aorta abdominalis’i bu çizgi  seviyesinde terk ederken, v. porta da bu seviyede oluşmaktadır.

   Planum subcostale, en alt kıkırdak kostalara teğet geçen ve zaman zaman planum transpyloricum yerine kullanılan bir diğer düzlemdir. Hastanın göğüs kafesinin yapısına, solunumuna ve duruşuna göre önemli değişiklikler gösterebilen bu düzlem sırt üstü yatan bir hastada L3 vertebra seviyesindedir.

 

2. yatay düzlem; için üç alternatif bulunmaktadır; planum transtuberculare, planum supracristale, planum interspinale. Planum interspinale, cilt altında kolaylıkla hissedilebilen spina iliaca anterior superior’ları birleştiren düzlemdir. Planum transtuberculare, spina iliaca anterior superior’ların yaklaşık 5 cm arka tarafında bulunan ve zayıf kişilerde elle hissedebilmenin yine mümkün olduğu tuberculum iliacum’ları birleştiren düzlemdir. Tuberculum iliacum’um yaklaşık 5 cm gerisinde ise crista iliaca’lar yer alır; planum intercristale’ler iki tarafın crista iliaca’larını birleştirir.

 

İşte bu temel çizgi ve düzlemleri kullanarak karın ön duvarı 9 bölgeye ayrılır; bu bölgeler;

 

ABDOMINAL VISCERA

   Batın içerisindeki visceral organların önemli bir bölümünün pozisyonu ve şekli, dolayısı ile yüzey anatomisi;

Patolojik olayların bu fizyolojik değişikliklerden ayrımsanması gerekmektedir.

   Visceral organların pozisyonu, hastanın postüründen iki temel faktöre bağlı olarak etkilenir; 1) yer çekimi, 2) karın ön duvarının fizik durumu ve tonusu. Supine pozisyonda planum transpyloricum seviyesinde bulunan midenin pylorus bölümünün hasta ayağa kalktığında, 3-10 cm daha aşağıya inebileceğini daha önce bir örnek olarak vermiştik. Intraperitoneal yerleşimli ve dolayısı ile batın içerisinde daha kolay hareket edebilen, mide, ince barsaklar, transvers kolon gibi yapılar için bu şaşırtıcı bir durum da değildir. Oysa daha stabil olmasını beklediğimiz retroperitoneal organların da postürle pozisyon değişiklikleri gösterebileceği bilinmelidir. Pancreas ve duedonum gibi retroperitoneal organlarda daha kısıtlı olan bu hareketlilik, böbreklerde çok daha fazladır. Ayakta duran bir kişide, böbrekler sırt üstü yatar durumdaki pozisyonundan 6 cm kadar aşağıya inebilmektedir. Sıkı vasküler bağlantıları olan organlarda postürle ortaya çıkan pozisyon değişimi daha limitlidir. Örneğin, v. cava inferior ile yakın bağlantı içerisindeki karaciğer’in pozisyonu postürden minimal düzeyde etkilenir.

    Karaciğer, safra kesesi, dalak, ve böbrekler gibi organların pozisyonu derin insprium sırasında diafragma’nın aşağıya doğru yer değiştirmesinden de önemli ölçüde etkilenirler. Bu organların diafram hareketlerine bağlı bu hareket özelliklerinden klinik muayene sırasında bu organların daha kolay palpe edilebilmesinde faydalanılır.

   Abdominal organların karın içerisindeki pozisyonlarının dolayısı ile yüzey anatomilerinin mutlak olmadığını ve pek çok faktörden etkilenebileceğini hatırlattıktan sonra tek tek tüm abdominal visceral organların yüzey anatomisine giriş yapabiliriz.

 

KARACİĞER (HEPAR)

   Büyük bir bölümü sağ hipokondriak bölgede (regio hypochondriaca dextra) bulunan ve epigastrik bölgeye (regio epigastrica) doğru da yayılan bir organdır. Anatomik olarak karaciğer’in, sağ ve sol loblar ile bu ikisi arasında bulunan caudat  (lobus caudatus) ve quadrat (lobus quadratus) loblardan oluştuğu söylenir. Oysa fonksiyonel olarak caudat ve quadrat loblar sol lobun bir bölümünü oluşturur. Yüzeysel anatomik açıdan bakıldığında, 9. kıkırdak kosta ucundan (safra kesesinin bulunduğu yer; planum transpyloricum’un kosta kavsi ile kesiştiği yer) diafragmaya doğru çizilen dik çizginin karaciğerin sağ ve sol loblarını ayırdığını söyleyebilmek mümkündür.

   Normal kişilerde karaciğerin üst sınırı diafragma kubbesinin altındadır, alt sınırı ise genellikle kosta kavsini geçmez (Çok astenik yapıdaki bazı erişkinlerde, bebek ve çoçuklarda karaciğerin kosta kavsini 1 parmak geçmesi normal kabul edilir).

ÜST KENAR; İstirahat solunumundaki bir kişide, sağda karaciğerin üst sınırı 5. interkostal aralık seviyesindedir. Bu çizgi sola doğru, xiphosternal eklem hizasından geçerek solda 6. kıkırdak kosta seviyesine kadar uzanır.

ALT KENAR; başlangıcından itibaren sağ kosta kavsinin hemen üzerinde ve ona paralel olarak uzanır, 9. sağ kıkırdak kosta ucundan 8. sol kıkırdak kosta’ya uzanacak şekilde epigastrik bölgeyi çaprazlar, daha sonra sol kosta kavsi altında yukarı doğru devam ederek, orta hattın 8-10 cm solunda,  xiphosternal eklem hizasında olacak şekilde sonlanır.

   Derin expirium’da karaciğer yukarı doğru hareket ederken derin inspirium’da aşağıya doğru yer değiştirebilmektedir.

   Palpasyon karaciğerin en önemli muayene yöntemidir. Zayıf ve karın kaslarını gevşetebilen kişilerde palpasyon güçlük arzetmez. Ancak, rektus kasları gelişmiş kişilerde, palpasyon güç ve yanıltıcı olabilir. Bu nedenle, karaciğerin alt sınırı sağ rektus kasının hemen dış yanında aranmalıdır. Böylece, karaciğer kenarı ile üst ‘intersectio tentinei’’ lerin karıştırılması önlenir. Karaciğer alt kenarı, derin soluk almakla 1-3 cm kadar aşağı iner, böylece normal kişilerde bazen karaciğeri palpe etmek mümkün olabilir. Karaciğer palpasyonuna sağ elin parmakları sol axilla’ya yönelik olacak şekilde sağ fossa iliaca’dan başlanır (Eğer biraz daha yukarıdan başlanırsa ve karaciğer büyükse (HEPATOMEGALİ), alt kenar gözden kaçabilir). Hastaya derin soluk alıp vermesi söylenir. Soluk verme sırasında el yukarı doğru ilerletilir ve soluk alma sırasında durdurulur. Muayene eden elin parmak uçlarına, soluk alma sırasında aşağı doğru inen karaciğer kenarı çarpar. El bu durumda kıpırdatılmadan tutulur. Hasta tekrar soluk aldığında parmakların aşağı doğru inen karaciğer kenarı üzerinden atladığı hissedilir ve bu sırada karaciğer kenarı hakkında fikir edinilir. Sağlıklı bir kişide keskin ve düz olan karaciğer kenarı, örneğin yağlanma durumlarında yumuşar ve güç hissedilir. Karaciğer, tümörü gibi bazı durumlarda karaciğer kenarı normalden sert bulunur. Ayrıca karaciğer kenarının hassas, düz veya düzensiz hale geldiği hastalıklar da bulunmaktadır. Karaciğerin alt bölümünün yüzeyi de palpe edilmelidir. Yüzey düzensizliğine karaciğer tümörlerinde ve sirozda rastlanabilmektedir. Karaciğer palpasyonunda hassasiyet de önemli bir bulgudur. Sağ kalp yetmezliğine bağlı konjestif karaciğerde, viral hepatit’de ve karaciğer abselerinde hassasiyet saptanır.

   Perküsyon ise karaciğerin özellikle üst sınırlarının belirlenmesinde değerli bir muayene yöntemidir ve karaciğer büyümesine yani hepatomegali’ye karar vermeden önce üst sınırın tayini zorunludur. Zira, amfizem, astma, göğüs kafesinin bazı deformasyonlarında ve hatta bazen sağlıklı zayıf kişilerde de karaciğer üst kenarı normal yerinden daha aşağıda bulunabilir (HEPATOPTOSIS). Sağ medioclavicular hatta yukarıdan aşağıya doğru perküsyon yapılacak olursa; normal bir kişide genellikle, 4 interkostal aralıkta, akciğerlere bağlı sonoritenin kaybolduğu ve mat sesin başladığı saptanır. Burası “submatite” sahasıdır. 5. ve 6. interkostal aralıkta karaciğerin mutlak matitesi başlar. Karaciğer matitesi linea medioclavicularis’de 10-15 cm’lik bir yer tutar. Karaciğer matitesi, linea axillaris anterior’da 7., linea axillaris media’da ise 9. interkostal aralıkta başlamaktadır. 

 

SAFRA KESESİ (VESICA BILIARIS)

   Normal bir kişide 9. kıkırdak kostanın hemen ucunda yer alır (planum transpyloricum’un veya m. rectus abdominis’in lateral kenarının kosta kavsini ile birleştiği nokta). Genellikle patolojik durumlarında bile palpe edilemeyen bir organdır. Ancak yine de yalnızca palpasyonla muayene edilebilen bir organdır, perküsyon ve oskültasyonun bu organın muayenesinde yeri yoktur. Hastanın sağ 9. kıkırdak kostasının hemen altına el yerleştirilir. Hasta derin soluk alırken hafifçe basınç yapılır. Hasta bu bölgede ağrı hissederek soluk almasını durdurur. Bu bulgu, Murphy bulgusu olarak bilinmektedir ve Akut kolesistit’in karakteristik bulgularındandır.

 

MİDE (GASTER)

   Sol hipokondriak (regio hypochondriaca sinistra), epigastrik (regio epigastrica; büyük bölümü burada yer alır) ve umbilical bölgelerde (regio umbilicalis) yer alan bir organdır. Şekli ve pozisyonu kişiler arasında, ve aynı kişide önemli değişiklikler gösterebilmektedir. Özafagus, orta hattın yaklaşık olarak 3 cm solunda, 6. kıkırdak kosta arkasında (T10 seviyesine uyar) diafragmayı deler ve 7. kıkırdak kosta’dan itibaren mide başlar. Özafagus’un sağ kenarı sağa doğru bir kavis oluşturacak şekilde aşağıya ve sağa uzanarak midenin curvatura ventriculi minor adını verdiğimiz kenarını oluşturur. Bu kenar, karın ön duvarında yukarıda orta hattın 2-3 cm solunda 7. kıkırdak kosta hizasından başlatılıp; aşağıda orta hattın 1-2 cm sağında pylorus’a çizilen açıklığı yukarı ve sağa bakan bir eğri ile gösterilebilir (Pylorus’un; sırt üstü yatan ve midesi boş olan kişide planum transpyloricum seviyesinde olduğunu hatırlayınız). Midenin sol kenarı ise özafagus’un bittiği noktadan itibaren önce midclavicular hatta 5. kostaya kadar yükselerek genellikle hava ile dolu olan fundus’u oluşturur. Fundus’tan sonra oluşan curvatura ventrili major plorus’a doğru, pozisyona, hastanın vücut yapısına ve mide içeriğine göre çok değişken bir seyir göstererek uzanır. Ayakta duran bir şahısta pylorus’un 3-10 cm aşağıya doğru yer değiştirebileceğini söylemiştik, curvatura ventriculi major’un alt bölümleri örneğin midenin antrum bölümünde bu aşağıya doğru yer değiştirme (özellikle mide dolu olduğunda) daha belirgindir; midenin bu bölümü umbilicus altına hatta pelvise kadar inebilir.

   Yumuşak yapısı nedeniyle, dolu olduğunda dahi mideyi hissedebilmek güçtür. Küçük bebeklerde nediren pylorus hipertrofik hale gelebilir, bu durumda sert bir kitle şeklinde ele gelebilmektedir. Perküsyonda mide timpanik bir ses verir ve genellikle beslenme sonrasında kaybolur.

 

BARSAKLAR (INTESTINUM)

   İnce barsakların ilk bölümü olan duedonum pankreas başını saran bir eğri şeklindedir. Pars superior duodeni’nin bulbus duodeni denen ilk 2-3 cm’lik bölümü intraperitoneal’dir ve dolayısı ile daha hareketlidir. Duodenum’un geri kalan bölümü retroperitoneal’dir. Pylorus hizasında (7. kıkırdak kosta, orta hattın 1-2 cm dışı) başlayan pars superior duodeni orta hattın yaklaşık olarak 5 cm sağına doğru transvers olarak seyreder. Pars superior’un bittiği noktada başlayan pars descendens duodeni yaklaşık olarak 7-8 cm boyunca vertikal olarak olarak aşağıya uzanır ve sağ kosta kavsi hizasında (L3) yaklaşık 90 derecelik bir açıyla sola doğru dönerek pars inferior duodeni ile devam eder. Horizontal bir seyir gösteren duodenum’um üçüncü bölümü olan pars inferior orta hattı sola doğru 1-2 cm geçtikten sonra yukarı ve sola doğru uzanan duodenum’un son bölümü olan pars ascendens duodeni oluşur. Pars ascendens duodeni, planum transpyloricum üzerinde ve orta hattın 3 cm kadar solunda bulunan duodenojejunal bileşkeye kadar uzanır. Bu bileşke, lig. suspensorium duodeni (Treitz ligamenti) tarafından oldukça sabitlenmiş bir şekilde tutulur.

   İnce barsakların geri kalan bölümü olan jejenum ve ileum, abdomen ve pelvis’in önemli bölümünü doldururlar. Mesenterium ile sarılı olan bu barsak bölümleri duodenojejunal bileşke hizasından spina ilaca anterior superior’a doğru yukarıdan aşağıya ve soldan sağa doğru uzanan radix mesenterii denen bir kökle karın arka duvarına tutunurlar.

   Kalın barsakların ilk bölümünü oluşturan caecum kabaca, üstte planum intertuberculare, içte linea medioclavicularis, altta ve dışta ise lig. inguinale’nin ½ lateral bölümünden oluşan bir üçgen içerisinde yer alır.

   Appendix vermiformis’in lokalizasyonu kişiler arasında önemli değişiklikler gösterir. Bu nedenle sıklıkla yalnız başlangıç bölümünün yüzey tanımlaması yapılır. Bunun için en sık kullanılan nokta umbilicus’tan sağ spina iliaca anterior superior’a çizilen çizgide dış 1/3 ile iç 2/3’ün kesişme noktası olarak tanımlanan McBurney noktasıdır.

   Ceacum’dan sonraki kalın barsak bölümü olan colon ascendens regio lumbalis dextra’da 9. interkostal aralığa kadar (planum transpyloricum’un hemen altına kadar) yükselir ve genellikle palpe edilemez. Flexura hepatica adı verilen dönüşten sonraki kalın barsak bölümü olan colon transversum midenin büyük kurvaturuna uyacak şekilde umbilical bölgeyi çaprazlar (colon transversum bazı şahıslarda hipogastrik bölgeye kadar da inebilmektedir) ve flexura splenica’da sonlanır. Colon transversum mesocolon transversum aracılığıyla karın arka duvarına tutunmuştur ve bu tutunma yerinin yüzeysel izdüşümü, sağ 10. kıkırdak kostayı sol 8. kıkırdak kostaya bağlayan bir çizgi ile temsil edilebilir. Flexura splenica, planum transpyloricum’un üzerinde, 8. kıkırdak kostanın arkasında ve orta hattın yaklaşık 10 cm solunda yer alır. Buradan başlayan colon descendens önce regio lumbalis sinistra ve daha sonra da regio inguinalis sinistra içerisinde yukarıdan aşağıya doğru uzanır. Karın ön duvarı yeterince gevşetilirse (bunun en temel yolu hastaya bacaklarını karnına doğru kırmasını söylemektir) artık katılaşmaya başlamış faeces nedeniyle colon descendens’i palpe edebilmek mümkündür.

   Colon descendens’den sonraki kalın barsak bölümü olan colon sigmoideum regio hipogastrica (pubica) içerisinde aşağıya doğru uzanarak rectum’la devam eder. Colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum aracılığıyla ters ‘V’ harfi şeklinde pelvis arka duvarına tutunur. S3 vertebra hizasında orta hatta rectum başlar.

 

PANCREAS

   Pankreas caput, corpus ve cauda bölümlerinden oluşur. Caput bölümü orta hattın solunda duodenum’un oluşturduğu kavis içerisinde yerleşmiştir. Caput ve corpus bölümlerinin birleşme noktasının hemen arkasında aorta abdominalis ve a. mesenterica superior bulunur dolayısı ile bu bölüm orta hatta yerleşmiş durumdadır. Corpus ve cauda bölümleri orta hattan sola ve yukarı doğru uzanır. Cauda pancratis, planum transpyloricum’un hemen üzerinde ve yaklaşık olarak midclavicular hatta dalağın hilum’u ile komşuluk yapar.

 

DALAK (LIEN)

   Intraperitoneal, dikdörtgen biçimli yassı bir organdır. Sol böbreğin üzerinde ve midenin arkasında, sol regiohypochonriaca’da arcus costalis’in arkasında, 9-11 kaburgalar arasında yer alır. Uzun ekseni 10. kostanın seyrine uyar. Arka ucu m. errector spinae’nin dış kenarından başlar, ön ucu ise linea axillaris media’ya kadar uzanır. Aslında göğüs duvarının posterolateral bölümünde yerleşmiş bir organ olsa da, karın boşluğu içerisindedir ve göğüs boşluğundan diafragma ve pleura aracılığıyla ayrılmış durumdadır. Dalak yaralanmaları genellikle arkadan meydana gelen travmalarda görülür. Dikkatli yapılacak bir perküsyon ile dalağın sınırları belirlenebilir. Ancak çok büyüdüğü durumlarda, sol kosta kavsi altında derin inspriumda palpe edilir hale gelebilir.

 

BÖBREKLER (REN)

   Karın arka duvarında yer alan organlardır. Vertebraların her iki yanında yerleşmişlerdir ve her bir böbrek yaklaşık olarak 11 cm yüksekliğindedir. Hilumları anteromedial yöndedir ve orta hattan 4-5 cm uzaktadırlar. Supine pozisyonda yatan bir hastada böbrek hilum’ları yaklaşık olarak planum transpyloricum seviyesinde yer alır. Sağ böbrek sağ tarafta karaciğer’in yer alması nedeniyle sol böbreğe göre yaklaşık 2 cm daha aşağıda yerleşim gösterir. Dolayısı ile planum transpyloricum sol böbrek hilum’unun alt kısmından, sağ böbrek hilum’unun ise üst bölümünden geçer. Arkadan bakıldığında, böbreklerin alt ucu’nun crista iliaca’ların 3-4 cm üzerinde olduğu düşünülmelidir. Üst uçları ise son iki kaburga altında yer alır. Ayakta duran bir kişide, böbreklerin normal konumlarından 6 cm (bazen daha da fazla) aşağıya kayabileceklerini (herhangi bir patoloji olmaksızın) hatırlatmakta fayda vardır.

   Zayıf kişilerde böbreklerin alt ucu palpe edilebilir. Bunun için hasta sırt üstü yatırılır, karın ön duvarı gevşetildikten sonra, sol el arkaya yerleştirilir ve böbrek öne doğru itilir. Diğer el fossa iliaca’dan arcus costarum’a doğru ilerletilerek böbrek palpe edilmeye çalışılır. 

 

ÜRETERLER

   Böbreklerin hilum kısmında pelvis renalis’den L2-3 seviyesinde başlar, aşağıya doğru inerek mesanenin arka kısmında sonlanırlar. Supine pozisyonda, izdüşümleri şu şekilde tarif edilir. Orta hattın 5 cm dışında, planum transpyloricum’dan başlarlar. Başlangıçta vertikale yakın bir seyir gösterirler. Ancak aşağı kısımlarda, mediale doğru bir eğri oluşturarak tuberculum pubicum’un arkasında ve biraz medialinde mesaneye girerler. Aşağı doğru seyirleri sırasında, üreterler, önce sakroiliak eklemi daha sonra da planum intertubercularis seviyesinde ve orta hattın 4 cm dışında a. iliaca communis’leri çaprazlarlar.

 

MESANE (VESICA URINERIA)

   Boş olduğunda pubis’in arkasında yer alan bir organdır. Düz bir üst yüze sahiptir, ve bu üst yüz barsaklar ve kadınlarda uterus tarafından örtülmüş durumdadır. Doldukça daha yuvarlak bir hale gelir ve tam dolduğunda, pubis ve umbilicus arasındaki mesafenin ortalarına kadar ulaşabilir. İdrar çok tutulduğunda mesane umbilicus’a kadar da ulaşabilmektedir. Bebeklerde mesane tamamen abdomen içerisindedir ve daha tubuler bir yapıdadır. Erişkin şekil ve konumuna geç çocukluk döneminde ulaşır. Mesane normalde palpe edilemez. Yaklaşık 200 ml idrar biriktiğinde muaeyenede pubis üzerinde düzgün bir kitle halinde palpe edilir. Bu kitleye bası yapıldığında idrar yapma hissi doğuyor ve hasta idrar kaçırıyorsa palpe edilen organ mesanedir.

 

UTERUS

   Erişkin bir kadında uterus mesanenin arkasında ve üzerinde yer alır. Mesane boş olduğunda uterus büyük ölçüde pubis’in arkasındadır ve karın ön duvarında palpasyonu güçtür. Mesane doldukça normal anteversio pozisyonundaki bir uterus daha vertical bir konum alır ve pubis’in üzerine çıkar. Gebelik sırasında uterus çok büyük boyutlara varır ve diğer visceral organları özellikle sindirim kanalı organlarını iter. 8. ayda en yüksek pozisyona ulaşan uterus’un fundus bölümünü 3. aydan itibaren pubis üzerinden kolaylıkla palpe etmek mümkündür. Daha erken dönemlerde, zorunlu olmadıkça kaçınılsa da, uterus’u vaginal olarak palpe etmek mümkündür. Bunun için, hekim bir eliyle cervix’ i öne doğru iterken, diğer eliyle fundus uteri’yi pubis üzerinde palpe eder. Doğumdan sonar uterus, her ne kadar doğum öncesi boyutlarına yaklaşsa da, tam olarak bu boyuta dönemez.

 

OVARYUMLAR

   Gebe olmayan bir kadında, spina iliaca anterior superior seviyesinde ve lig. inguinale’nin orta noktasının hemen üzerinde bulunan ovaryumlar da gebelikle birlikte uterus’n büyümesi ile yukarıya doğru çekilirler.

 

KARIN BÖLGESİNİN BÜYÜK DAMARLARI

    Aorta, orta hatta, T12 vertebra’nın corpus’u seviyesinde (planum transpyloricum’un 3-4 cm üzeri) abdomene girer ve bundan sonra Aorta abdominalis adını alır. Karın arka duvarının orta hattında aşağıya doğru seyreden aorta abdominalis, L4 vertebra seviyesinde (planum intercristale ve intertuberculare hizasında) a. iliaca communis’lere ayrılır. Karın içerisindeki uzunluğu yaklaşık 10 cm’dir. Truncus coeliacus aorta’nın karın boşluğuna girdikten hemen sonra verdiği önemli bir dalıdır (T12 seviyesi). Truncus coeliacus’un a. gastrica sinistra, a. lienalis ve a. hepatica propria olnmak üzere üç dal verdiğini ve bu dallar sayesinde, karaciğer, dalak ve midenin önemli bir bölümünü beslediğini hatırlayınız. Planum transpyloricum hizasında veya çok az üzerinde, aorta abdominalis’ten ayrılan dallar önde a. mesenterica superior, yanlarda ise a. renalis’lerdir. Bu dalların hemen altından ayrılan arterler ise erkeklerde a. testicularis kadınlarda a. ovarica adı verilen gonadal arterlerdir. Aorta abdominalis’in verdiği son dal a. mesenterica inferior ise, yaklaşık olarak L3 vertebra seviyesinde arterden ayrılmaktadır.

   L4 vertebra seviyesindeaorta’dan ayrılan a. iliaca communis’ler sacroiliac eklemin hemen önünde a. iliaca interna ve externa dallarına ayrılırlar. Bu ayrılış noktası yüzeysel olarak, planum intertuberculare üzerinde orta hattın yaklaşık 4 cm dışındadır. A. iliaca externa’lar lig. inguinale’nin orta bölümünün altından geçtikten sonra a. femoralis adının alırlar.

   Vena cava inferior, L5 vertebra seviyesinde v. iliaca communis’lerin birleşmesi ile oluşur. Yüzeysel olarak tanımlandığında, planum intertuberculare üzerinde orta hattın 2-3 cm sağından başladığı söylenebilir. Corpus vertebrae’ye parallel olacak şekilde yukarıya doğru uzanan vena cava inferior xiphosternal eklem hizasında (T8-T9) diafragma üzerindeki foramen vena cava’dan geçerek göğüs boşluğuna ulaşır.

   V. portae, panreas’ın corpus ve caput bölümlerinin birleşme yerinin hemen arkasında, v. mesenterica superior ve v. lienalis’in birleşmesi ile oluşur. Yüzeysel olarak bu nokta, orta hatta planum transpyloricum’um 1-2 cm altındadır. Bu noktadan başlayan v. portae’nın karaciğere doğru uzandığını hatırlayınız.