Diafragma
Diafragma abdominal boşluğu goğüs
boşluğundan ayıran musculo-tendinöz yapıdır. Diafragmanın seviyesi; solunumun
fazına, kişinin vücut yapısına göre önemli değişiklikler gösterir. Örneğin
göğüs kafesi geniş olan şahışlarda, dar olanlara göre genellikle dah yüksek
yerleşim gösterir. Nötral solunum pozisyonunda diafragmanın ortalama
lokalizasyonu genellikle şu şekilde tarif edilir. Diafragmanın sağda tarafta en
yüksek noktası 5. kıkırdak kosta seviyesine uyar (T10-T11 seviyesi
veya medioclavicular hatta 4. kosta seviyesi). Sol taraftaki en yüksek nokta
ise genellikle 6. kıkırdak kosta seviyesine (T11-T12 veya 5. kosta seviyesi)
uyar. Sağ ve sol yükseltilere oranla daha aşağıda yerleşmiş olan orta bölümü
ise xiphosternal eklem seviyesine uyar. Ancak midesi dolu olan bir kişide bu
seviyeler bir tam vertebra kadar daha yüksekte yerleşmiş olabilir. Diafragma,
supine pozisyondaki (sır üstü yatan) bir kişide daha yüksekte yerleşim
gösterir. Oturma ya da yarı yatar pozisyonda ise, karın ön duvarı gevşemiş
durumdadır ve diafragma bu nedenle bu pozisyonlarda en aşağıda yerleşmiş
durumdadır. Bu solunum güçlüğü çeken (dispne) kişilerin, supine pozisyon yerine
neden yarı oturur pozisyonda yatmayı tercih ettiklerini açıklayan bir durumdur.
İstirahat solunumunda diafragma pozisyonu
ancak 1 cm veya hafif üzerinde yükselir ya da alçalır. Derin ve zorlu solunumda
ise, bu miktar farklı kişiler arasında önemli değişiklik gösterecek şekilde 3
ila 10 cm arasında olabilmektedir.
Diafragmanın motor ve duyu siniri n.
phericus’dur. Büyük oranda C4 spinal sinir tarafından oluşturulan n.
pherinus’a, C5 ve C3’den de lifler katılmaktadır. Bu sinirin boyun bölgesinde,
m. scalenus anterior üzerinde seyrettiğini ve bu bölgede sinirin elektriksel
stimülasyonunu ile solunumun uyarılabileceğini, ya da sürekli hıçkırık veya
diafragmatik ağrı gibi durumlarda yine bu bölgeden uygulanacak anastetik
maddelerle sinirin blokajının mümkün olduğunu hatırlayınız. N. phrenicus’un
diafragmanın en önemli duyu sinir oluşu, diafragma ağrılarının, C3-C5
liflerinin boyun bölgesinde dağıldığı yerlerde de hissedilmesine (yansıyan
ağrı) neden olur.
Karın Ön Duvarı
Oluşumları
Karın ön duvarı, büyük ölçüde her iki
tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakası (Dıştan içe
doğru sırası ile; m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus
abdominis ve m. transversus abdominis), bunların karın bölgesi orta
bölümünde birleşmesi ile oluşan ve rektus kılıfı (vagina musculi recti
abdominis) adını veriğimiz aponeurotik kılıf ve bu kılıf içerisinde
yukarıdan aşağıya doğru uzanan bir çift kas olan m. rectus abdominis
tarafından oluşturulur.
M. rectus abdominis, yukarıda 5-7. kostal
kıkırdaklardan başlayan, ve aşağıya doğru vertikal olarak seyrederek, pubis’de
sonlanan bir kasdır. Kas önde belirli bölgelerde rectus kılıfına tutunmuştur ve
üç adet olan bu tutunma bölgelerine, intersectio tendinei adı verilmektedir.
Yüzeysel anatomik yaklaşımla bakacak olursak bu intersectio tendinei’leri ve
aralarında oluşan rectus kası bölümlerini ancak zayıf ve tercihen karın kaslarını
çalıştırmış erkekelerde sıklıkla görebilmek mümkündür. Intersectio tendinei’lerin birincisi, proc.
xiphoideus’un hemen altında, bir diğeri umbulicus’un hemen üzerinde, üçünsü ise
bu ikisinin ortasında yer alır. M. rectus abdomis’in en alt 6 interkostal sinir tarafından innerve
edildiğini hatırlayınız.
M. obliquus externus abdominis, abdomenin ön ve dış yanında yer alır. Karın
duvarı kaslarının en genişidir. 6-8 parmaksı uzantı ile 5-12. kaburgaların dış
yüzünden başlar. Bu diş şeklindeki parmaksı uzantılar yukarıda m. serratus
anterior ve aşağıda m. latissimus dorsi demetlerinin arasına sokulur. Bu
parmaksı uzantılar zayıf ve kasları gelişmiş erkeklerde gözlenebilmektedir. Son
iki kaburgadan başlayan lifler dik olarak aşağıya iner, crista iliaca’nın ön
yarımına yapışır. Orta ve üst grup liflerin yönü aşağıya ve öne doğrudur. Bu
kasın aponörozu spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum arasında
kalınlaşan alt bölümü lig. inguinale’yi (Poupart bağı) oluşturur. Bu kasın öne
doğru uzanan aponeurozo ise linea alba’da karşı taraftan gelen aponeroz ile
birleşerek sonlanır. Bu kasın innervasyonunu da 7-12. interkostal sinirler
tarafından sağlandığını hatırlayınız.
Karın ön duvarını oluşturan kaslardan m.
obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis daha derinde bulunan
yüzeyden görülemeyen ancak rektus kılıfının oluşumuna katılan diğer kaslardır.
Karın ön duvarı üzerinde m. rectus
abdominis’in dış yan kenarını işaretleyen hafif çöküntülü çizgiye linea
semilunaris denir. Karın ön duvarında m. rectus abdominis’lerin iç
tarafında vücudun orta hattında bulunan hafif çöküntülü çizgi ise linea alba
’dır. M. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m.
transversus abdominis aponörozlarının birleşmesi ile oluşmuştur. Linea alba
üzerinde umbilicus çevresinde büzülmüş deri ile örtülü fibröz nedbe dokusuna anulus
umbilicalis denir.
Inguinal Bölge
Inguinal bölge özellikle erkeklerde klinik
açıdan oldukça önemli bir bölgedir, çünkü testis’in karın boşluğu ile bağlantısının
sağlandığı ve herniasyon (fıtık) için potansiyel bir bölgedir. Embriyolojik ve
fetal gelişim sırasında, guberneculum testis adı verilen mezenşimal yapı, henüz
batın içerinde bulunan testis’ten scrotum’a doğru uzanan bir kanal ve
scrotum’un oluştuğu bir merkez görevi üstlenir. Doğumdan hemen önce (7. aydan
itibaren) bir periton uzantısı olan processus vaginalis karın boşluğundan
scrotum içine canalis inguinalis içerisinden geçecek şekilde iner ve testis’in
karın boşluğundan scrotum içine inişi için bir rehber görevi üstlenir. Testis
scrotuma ulaşınca, proc. vaginalis’in üst parçası büzülür ve tıkanır (oblitere
olur). Alt parça ise testis’i saran kapalı bir kese (tunica vaginalis testis)
olarak kalır. Bazı kişilerde proc. vaginalis üst bölümü oblitere olmaz ve
kapanmanın tam olmayışı konjenital fıtıklar için ortam hazırlar.
Lig. inguinale, m. obliquus
externus abdominis aponörozunun alt kenarıdır. Spina iliaca anterior superior
ile tuberculum pubicum arasında uzanır. Uyluk bölgesinde fascia lata ile devam
eder. Spina iliaca anterior superior kolaylıkla hissedilebilen bir noktadır,
ancak tuberculum pubicum herkeste kolay hissedilemeye bilinir. Tuberculum
pubiculum’un yerini hissedebilmek için, uyluk abductiona getirldiğinde uyluğun
medialinde hissedilen m. adductor longus yukarı doğru takip edilirse bu kasın
tutunma yeri olan tuberculum pubicuma ulaşılabilinir.
Canalis inguinalis, karın ön
duvarındaki kaslar arasında oluşan karın boşluğu ile scrotum arasındaki oblik
seyirli bir kanaldır. Canalis inguinalis’in pozisyonu lig. inguinale’nin hemen
üzerinde ve ona paralel olacak şekildedir. İçerisinde erkeklerde funiculus
spermaticus ve n. ilioinguinalis, kadınlarda ise lig. teres uteri geçer. Karın
bölgesinin alt kısmında fıtıklar için zayıf bir nokta oluşturan bu kanalın
eksiklikleri, kısmen kanalık oblik seyirli oluşu ve kısmen de duvarlarının
yapısal düzenlenmesi ile giderimeye çalışılmıştır. Eğik seyirli oluşu nedeni
ile kanalın iç ve dış ağızları (sırasıyla anulus inguinalis profundus ve anulus
inguinalis superficialis) karşılıklı değildir. Anulus inguinalis profundus
fascia transversalis’daki oval bir deliktir. Lig. inguinale’nin orta noktasının
hemen üzerinde ve a. epigastrica inferior’un lateralindedir. Bu arterin
pulsasyonunun alınması deliğin yerinin belirlenmesinde önemlidir. Anulus
inguinalis profundus ise crista pubica’nın tam üstünde bulunan m. externus
abdominis aponörozundaki bir yarıktır.
Canalis femoralis; Lig. inguinale’nin
arkasında, fascia tranversalis a.v. femoralis’in proksimal bölümünü huni
şeklinde saran bir kılıf (femoral kılıf) oluşturur. Femoral kılıf iki vertikal
bölme ile üç bölüme ayrılır. A. femoralis dış, v. femoralis orta bölümde yer
alır. En içte gevşek bağ dokusu ve lenf düğümleri içeren bölüme ise canalis
femoralis denir. Özetle femoral kılıf a.v. femoralis ve canalis femoralis’i
kuşatır. Kanal 1.5 cm uzunluğunda, konik şekilli, kısa, kör bir aralıktır. Üst
ucu anulus femoralis adını alır ve karın duvarında femoral fıtıkların geliştiği
zayıf bir noktadır. Kadın pelvisi daha geniş, a.v. femoralis daha ince olduğu
için canalis femoralis daha geniştir ve kadınlarda daha sık görülür.
Fıtık (hernia), karın duvarının zayıf
noktalarından oluşur. Fıtık kesesi içinde barsak ansı, omentum, veya sadece
ekstraperitoneal yağ bulunur. Başlıca fıtık yerleri muayene edilmelidir. Hatayı
hem yatarken, hem de ayakta muayene etmeli ve karın içi basıncı arttırmak için
öksürtülmelidir.
Kasık fıtığı
(Inguinal herni)
Inguinal herni özellikle erkeklerde olmak
üzere en sık görülen fıtık tipidir. İndirekt ve direkt olmak üzere iki inguinal
herni tipi vardır. İndirekt inguinal hernide fıtık kesesi anulus inguinalis
profundus’dan girer, inguinal kanal boyunca ilerleyerek skrotuma girer. Çok
büyük hacime ulaşabilmektedir. Fıtık kesesi içeri sokulduktan sonra, inguinal
kanal üzerine bastırılır ve hasta öksürtülürse hernileşme oluşmaz. Direkt
inguinal herni, lig. inguinale’nin üstünde, karın ön duvarının zayıf noktası
Hesselbach üçgeninde oluşur. Scrotuma girmez ve küçüktür.
İnguinal herniyi önce sırt üstü yatar
pozisyonda aramalıdır. Muayene edilecek taraftaki bacak hafifçe bükülür.
Inspeksiyonda fıtık görülmezse hasta öksürtülür. Yine görülmezse hasta ayağı
kaldırılır ve tekrar öksürtülür. Öksürürken anulus inguinalis superficialis
bölgesinde bir kabarıklığın belimesi, endirekt inguinal herni kanıtıdır.
Inspeksiyonla herni görülmüyorsa sağ elin küçük parmağı sağ anulus inguinalis
superficialis sokulur (sol kasık muayenesinde sol parmak). Erkeklerde scrotum
yanından parmak yukarıya doğru itilince anulus inguinalis superficialis
bulunur. Parmak halkanın içindeyken hastaya öksürmesi söylenir. Indirekt fıtık
parmağa gelip çarpar. Öksürüğün oluşturduğu dalgalanma parmak ucunda duyulur.
Kadında anulus inguinalis superficialis’i bulmak daha güçtür. Ancak, indirekt
kasık fıtığında, hasta öksürünce o tarafın labium majoru kabarır. Direkt
hernide öksürük sırasında parmak ucuna çarpma olmaz, fakat parmağın dış
kısmında direkt herni gözle görülür.
Skrotuma inmemiş bir testis, inguinal
herniyi taklit edebilir. Yine erkeklerde hidrosel (testiste sıvı birikimi)
inguinal herniyi taklit edebilir. Testis aşağı çekildiğinde kitle de aşağıya
iniyorsa fıtık değil hidroseldir.
Uyluk Fıtığı
(Femoral herni)
Lig. inguinale’nin hemen altında, femoral üçgenin
üst kımında, tuberculum pubicum’un alt-dış kısmında yer alır. Femoral kanal
içinden çıkan fıtık küçüktür. Palpasyonda küçük, yumuşak bir çıkıntı gibi ele
gelir. Öksürtülünce büyür.
Fıtık;
lig. inguinale’nin üzerinde ise inguinal, altında ise femoral herniden şüphelenilmelidir.
Epigastrium Fıtığı, epiplocele
Orta çizgi üstünde, linea alba’daki bir defekt’den oluşan ekstraperitoneal yağ fıtıklarılarıdır. Çapı 1 cm’yi genellikle geçmeyen bu fıtıklar palpasyonda ağrılıdırlar. Fıtık kesesi içinde omentum varsa epiplocele söz konusudur.
Umbilical herni
Umbilical ve paraumbilical herni olmak üzere iki umbilical herni tipi bulunur. Umbilical olanı tam göbek halkasından çıkar. Çoğu kez konjenital olup bebeklerde görülen bu tip karın içi basıncın çok arttığı (ascites birikmesi gibi) edinsel de olabilmektedir. Paraumbilical herni daha sık olarak görülür. Şişman kadınlarda sık rastlanır, ve göbek çevresinden meydana gelen fıtıklaşmadır.
VISCERAL ABDOMINAL
ORGANLARIN YÜZEY ANATOMİSİ
Karın Bölgeleri (Regiones Abdominales)
Karın ön duvarı genellikle 2
yatay düzlem ve 2 dikey çizgi aracılığıyla dokuz bölgeye ayrılarak
incelenebilir;
Dikey çizgiler;
Linea medioclavicularis;
Her iki taraf clavicula’sının
ortasından geçen çizginin lig. inguinale’ye kadar uzatılması ile belirlenen
çizgilerdir.
Yatay düzlemler;
1. yatay düzlem; daha sık olarak planum transpyloricum ya da daha
nadiren planum subcostale 1 yatay düzlem olarak kullanılır.
Planum
transpyloricum; adından da anlaşılacağı üzere mide’nin pylorus
bölümünden geçen çizgi anlamına gelmektedir. Oysa bu yalnızca supine (sırt üstü
yatar) pozisyonda doğrudur. Ayakta duran bir kişide pylorus bu çizginin 3-10 cm
altında yer alır. Planum transpyloricum esasen 1. bel omuru önünden, 9. kıkırdak
kostaların uçlarından geçen çizgi için kullanılan bir tanımlamadır. Planum
transpyloricum’u bir hasta üzerinde daha kolay olarak tanımlamak ve göz önüne
getirebilmenin 3 yolu vardır;
Planum transpyloricum’un seviyesinin belirlenmesi, karnı bölgelere ayırmada
sağladığı kolaylık dışında da bazı önemli yapıların bu seviyede bulunması ve bu
yapıları lokalize edebilmek açısından da önemlidir. Örneğin; safra kesesi bu
çizginin sağ kosta kavsi ile kesiştiği yerin hemen arkasındadır. Supine
pozisyondaki bir hastada böbrek damarları, bu çizgi seviyesinde aorta
abdominalis ve v. cava inferior ile bağlantı kurar. A. mesenterica superior,
aorta abdominalis’i bu çizgi
seviyesinde terk ederken, v. porta da bu seviyede oluşmaktadır.
Planum subcostale, en alt
kıkırdak kostalara teğet geçen ve zaman zaman planum transpyloricum yerine
kullanılan bir diğer düzlemdir. Hastanın göğüs kafesinin yapısına, solunumuna
ve duruşuna göre önemli değişiklikler gösterebilen bu düzlem sırt üstü yatan
bir hastada L3 vertebra seviyesindedir.
2. yatay düzlem; için üç alternatif bulunmaktadır; planum
transtuberculare, planum supracristale, planum interspinale. Planum
interspinale, cilt altında kolaylıkla hissedilebilen spina iliaca anterior
superior’ları birleştiren düzlemdir. Planum transtuberculare, spina iliaca
anterior superior’ların yaklaşık 5 cm arka tarafında bulunan ve zayıf kişilerde
elle hissedebilmenin yine mümkün olduğu tuberculum iliacum’ları birleştiren
düzlemdir. Tuberculum iliacum’um yaklaşık 5 cm gerisinde ise crista iliaca’lar
yer alır; planum intercristale’ler iki tarafın crista iliaca’larını
birleştirir.
İşte bu temel çizgi ve düzlemleri kullanarak karın ön duvarı 9 bölgeye
ayrılır; bu bölgeler;
Batın içerisindeki visceral
organların önemli bir bölümünün pozisyonu ve şekli, dolayısı ile yüzey
anatomisi;
Patolojik olayların bu fizyolojik değişikliklerden ayrımsanması
gerekmektedir.
Visceral organların pozisyonu,
hastanın postüründen iki temel faktöre bağlı olarak etkilenir; 1) yer çekimi, 2)
karın ön duvarının fizik durumu ve tonusu. Supine pozisyonda planum
transpyloricum seviyesinde bulunan midenin pylorus bölümünün hasta ayağa
kalktığında, 3-10 cm daha aşağıya inebileceğini daha önce bir örnek olarak
vermiştik. Intraperitoneal yerleşimli ve dolayısı ile batın içerisinde daha
kolay hareket edebilen, mide, ince barsaklar, transvers kolon gibi yapılar için
bu şaşırtıcı bir durum da değildir. Oysa daha stabil olmasını beklediğimiz
retroperitoneal organların da postürle pozisyon değişiklikleri gösterebileceği
bilinmelidir. Pancreas ve duedonum gibi retroperitoneal organlarda daha kısıtlı
olan bu hareketlilik, böbreklerde çok daha fazladır. Ayakta duran bir kişide,
böbrekler sırt üstü yatar durumdaki pozisyonundan 6 cm kadar aşağıya
inebilmektedir. Sıkı vasküler bağlantıları olan organlarda postürle ortaya
çıkan pozisyon değişimi daha limitlidir. Örneğin, v. cava inferior ile yakın
bağlantı içerisindeki karaciğer’in pozisyonu postürden minimal düzeyde
etkilenir.
Karaciğer, safra kesesi, dalak,
ve böbrekler gibi organların pozisyonu derin insprium sırasında diafragma’nın
aşağıya doğru yer değiştirmesinden de önemli ölçüde etkilenirler. Bu organların
diafram hareketlerine bağlı bu hareket özelliklerinden klinik muayene sırasında
bu organların daha kolay palpe edilebilmesinde faydalanılır.
Abdominal organların karın
içerisindeki pozisyonlarının dolayısı ile yüzey anatomilerinin mutlak
olmadığını ve pek çok faktörden etkilenebileceğini hatırlattıktan sonra tek tek
tüm abdominal visceral organların yüzey anatomisine giriş yapabiliriz.
KARACİĞER (HEPAR)
Büyük bir bölümü sağ hipokondriak
bölgede (regio hypochondriaca dextra) bulunan ve epigastrik bölgeye (regio
epigastrica) doğru da yayılan bir organdır. Anatomik olarak karaciğer’in, sağ
ve sol loblar ile bu ikisi arasında bulunan caudat (lobus caudatus) ve quadrat (lobus quadratus) loblardan oluştuğu
söylenir. Oysa fonksiyonel olarak caudat ve quadrat loblar sol lobun bir
bölümünü oluşturur. Yüzeysel anatomik açıdan bakıldığında, 9. kıkırdak kosta
ucundan (safra kesesinin bulunduğu yer; planum transpyloricum’un kosta kavsi
ile kesiştiği yer) diafragmaya doğru çizilen dik çizginin karaciğerin sağ ve
sol loblarını ayırdığını söyleyebilmek mümkündür.
Normal kişilerde karaciğerin üst
sınırı diafragma kubbesinin altındadır, alt sınırı ise genellikle kosta kavsini
geçmez (Çok astenik yapıdaki bazı erişkinlerde, bebek ve çoçuklarda karaciğerin
kosta kavsini 1 parmak geçmesi normal kabul edilir).
ÜST KENAR; İstirahat solunumundaki bir kişide, sağda karaciğerin üst sınırı
5. interkostal aralık seviyesindedir. Bu çizgi sola doğru, xiphosternal eklem
hizasından geçerek solda 6. kıkırdak kosta seviyesine kadar uzanır.
ALT KENAR; başlangıcından itibaren sağ kosta kavsinin hemen üzerinde ve ona
paralel olarak uzanır, 9. sağ kıkırdak kosta ucundan 8. sol kıkırdak kosta’ya
uzanacak şekilde epigastrik bölgeyi çaprazlar, daha sonra sol kosta kavsi
altında yukarı doğru devam ederek, orta hattın 8-10 cm solunda, xiphosternal eklem hizasında olacak şekilde
sonlanır.
Derin expirium’da karaciğer
yukarı doğru hareket ederken derin inspirium’da aşağıya doğru yer
değiştirebilmektedir.
Palpasyon karaciğerin en önemli
muayene yöntemidir. Zayıf ve karın kaslarını gevşetebilen kişilerde palpasyon
güçlük arzetmez. Ancak, rektus kasları gelişmiş kişilerde, palpasyon güç ve
yanıltıcı olabilir. Bu nedenle, karaciğerin alt sınırı sağ rektus kasının hemen
dış yanında aranmalıdır. Böylece, karaciğer kenarı ile üst ‘intersectio
tentinei’’ lerin karıştırılması önlenir. Karaciğer alt kenarı, derin soluk
almakla 1-3 cm kadar aşağı iner, böylece normal kişilerde bazen karaciğeri
palpe etmek mümkün olabilir. Karaciğer palpasyonuna sağ elin parmakları sol
axilla’ya yönelik olacak şekilde sağ fossa iliaca’dan başlanır (Eğer biraz
daha yukarıdan başlanırsa ve karaciğer büyükse (HEPATOMEGALİ), alt kenar gözden
kaçabilir). Hastaya derin soluk alıp vermesi söylenir. Soluk verme
sırasında el yukarı doğru ilerletilir ve soluk alma sırasında durdurulur.
Muayene eden elin parmak uçlarına, soluk alma sırasında aşağı doğru inen
karaciğer kenarı çarpar. El bu durumda kıpırdatılmadan tutulur. Hasta tekrar
soluk aldığında parmakların aşağı doğru inen karaciğer kenarı üzerinden
atladığı hissedilir ve bu sırada karaciğer kenarı hakkında fikir edinilir.
Sağlıklı bir kişide keskin ve düz olan karaciğer kenarı, örneğin yağlanma
durumlarında yumuşar ve güç hissedilir. Karaciğer, tümörü gibi bazı durumlarda
karaciğer kenarı normalden sert bulunur. Ayrıca karaciğer kenarının hassas, düz
veya düzensiz hale geldiği hastalıklar da bulunmaktadır. Karaciğerin alt
bölümünün yüzeyi de palpe edilmelidir. Yüzey düzensizliğine karaciğer
tümörlerinde ve sirozda rastlanabilmektedir. Karaciğer palpasyonunda hassasiyet
de önemli bir bulgudur. Sağ kalp yetmezliğine bağlı konjestif karaciğerde,
viral hepatit’de ve karaciğer abselerinde hassasiyet saptanır.
Perküsyon ise karaciğerin
özellikle üst sınırlarının belirlenmesinde değerli bir muayene yöntemidir ve
karaciğer büyümesine yani hepatomegali’ye karar vermeden önce üst sınırın
tayini zorunludur. Zira, amfizem, astma, göğüs kafesinin bazı
deformasyonlarında ve hatta bazen sağlıklı zayıf kişilerde de karaciğer üst
kenarı normal yerinden daha aşağıda bulunabilir (HEPATOPTOSIS). Sağ
medioclavicular hatta yukarıdan aşağıya doğru perküsyon yapılacak olursa;
normal bir kişide genellikle, 4 interkostal aralıkta, akciğerlere bağlı
sonoritenin kaybolduğu ve mat sesin başladığı saptanır. Burası “submatite”
sahasıdır. 5. ve 6. interkostal aralıkta karaciğerin mutlak matitesi başlar.
Karaciğer matitesi linea medioclavicularis’de 10-15 cm’lik bir yer tutar.
Karaciğer matitesi, linea axillaris anterior’da 7., linea axillaris media’da
ise 9. interkostal aralıkta başlamaktadır.
SAFRA KESESİ
(VESICA BILIARIS)
Normal bir kişide 9. kıkırdak kostanın
hemen ucunda yer alır (planum transpyloricum’un veya m. rectus abdominis’in
lateral kenarının kosta kavsini ile birleştiği nokta). Genellikle patolojik
durumlarında bile palpe edilemeyen bir organdır. Ancak yine de yalnızca
palpasyonla muayene edilebilen bir organdır, perküsyon ve oskültasyonun bu
organın muayenesinde yeri yoktur. Hastanın sağ 9. kıkırdak kostasının hemen
altına el yerleştirilir. Hasta derin soluk alırken hafifçe basınç yapılır.
Hasta bu bölgede ağrı hissederek soluk almasını durdurur. Bu bulgu, Murphy
bulgusu olarak bilinmektedir ve Akut kolesistit’in karakteristik
bulgularındandır.
MİDE (GASTER)
Sol hipokondriak (regio hypochondriaca
sinistra), epigastrik (regio epigastrica; büyük bölümü burada yer alır) ve
umbilical bölgelerde (regio umbilicalis) yer alan bir organdır. Şekli ve
pozisyonu kişiler arasında, ve aynı kişide önemli değişiklikler
gösterebilmektedir. Özafagus, orta hattın yaklaşık olarak 3 cm solunda, 6.
kıkırdak kosta arkasında (T10 seviyesine uyar) diafragmayı deler ve 7. kıkırdak
kosta’dan itibaren mide başlar. Özafagus’un sağ kenarı sağa doğru bir kavis
oluşturacak şekilde aşağıya ve sağa uzanarak midenin curvatura ventriculi minor
adını verdiğimiz kenarını oluşturur. Bu kenar, karın ön duvarında yukarıda orta
hattın 2-3 cm solunda 7. kıkırdak kosta hizasından başlatılıp; aşağıda orta
hattın 1-2 cm sağında pylorus’a çizilen açıklığı yukarı ve sağa bakan bir eğri
ile gösterilebilir (Pylorus’un; sırt üstü yatan ve midesi boş olan kişide
planum transpyloricum seviyesinde olduğunu hatırlayınız). Midenin sol
kenarı ise özafagus’un bittiği noktadan itibaren önce midclavicular hatta 5.
kostaya kadar yükselerek genellikle hava ile dolu olan fundus’u oluşturur.
Fundus’tan sonra oluşan curvatura ventrili major plorus’a doğru, pozisyona,
hastanın vücut yapısına ve mide içeriğine göre çok değişken bir seyir
göstererek uzanır. Ayakta duran bir şahısta pylorus’un 3-10 cm aşağıya doğru
yer değiştirebileceğini söylemiştik, curvatura ventriculi major’un alt
bölümleri örneğin midenin antrum bölümünde bu aşağıya doğru yer değiştirme (özellikle
mide dolu olduğunda) daha belirgindir; midenin bu bölümü umbilicus altına
hatta pelvise kadar inebilir.
Yumuşak yapısı nedeniyle, dolu olduğunda
dahi mideyi hissedebilmek güçtür. Küçük bebeklerde nediren pylorus hipertrofik
hale gelebilir, bu durumda sert bir kitle şeklinde ele gelebilmektedir.
Perküsyonda mide timpanik bir ses verir ve genellikle beslenme sonrasında
kaybolur.
BARSAKLAR
(INTESTINUM)
İnce barsakların ilk bölümü olan duedonum
pankreas başını saran bir eğri şeklindedir. Pars superior duodeni’nin bulbus
duodeni denen ilk 2-3 cm’lik bölümü intraperitoneal’dir ve dolayısı ile daha
hareketlidir. Duodenum’un geri kalan bölümü retroperitoneal’dir. Pylorus
hizasında (7. kıkırdak kosta, orta hattın 1-2 cm dışı) başlayan pars superior
duodeni orta hattın yaklaşık olarak 5 cm sağına doğru transvers olarak
seyreder. Pars superior’un bittiği noktada başlayan pars descendens duodeni
yaklaşık olarak 7-8 cm boyunca vertikal olarak olarak aşağıya uzanır ve sağ
kosta kavsi hizasında (L3) yaklaşık 90 derecelik bir açıyla sola doğru dönerek
pars inferior duodeni ile devam eder. Horizontal bir seyir gösteren duodenum’um
üçüncü bölümü olan pars inferior orta hattı sola doğru 1-2 cm geçtikten sonra
yukarı ve sola doğru uzanan duodenum’un son bölümü olan pars ascendens duodeni
oluşur. Pars ascendens duodeni, planum transpyloricum üzerinde ve orta hattın 3
cm kadar solunda bulunan duodenojejunal bileşkeye kadar uzanır. Bu bileşke,
lig. suspensorium duodeni (Treitz ligamenti) tarafından oldukça sabitlenmiş bir
şekilde tutulur.
İnce barsakların geri kalan bölümü olan
jejenum ve ileum, abdomen ve pelvis’in önemli bölümünü doldururlar. Mesenterium
ile sarılı olan bu barsak bölümleri duodenojejunal bileşke hizasından spina
ilaca anterior superior’a doğru yukarıdan aşağıya ve soldan sağa doğru uzanan
radix mesenterii denen bir kökle karın arka duvarına tutunurlar.
Kalın barsakların ilk bölümünü oluşturan
caecum kabaca, üstte planum intertuberculare, içte linea medioclavicularis,
altta ve dışta ise lig. inguinale’nin ½ lateral bölümünden oluşan bir üçgen
içerisinde yer alır.
Appendix vermiformis’in lokalizasyonu
kişiler arasında önemli değişiklikler gösterir. Bu nedenle sıklıkla yalnız
başlangıç bölümünün yüzey tanımlaması yapılır. Bunun için en sık kullanılan
nokta umbilicus’tan sağ spina iliaca anterior superior’a çizilen çizgide dış
1/3 ile iç 2/3’ün kesişme noktası olarak tanımlanan McBurney noktasıdır.
Ceacum’dan sonraki kalın barsak bölümü olan
colon ascendens regio lumbalis dextra’da 9. interkostal aralığa kadar (planum
transpyloricum’un hemen altına kadar) yükselir ve genellikle palpe edilemez.
Flexura hepatica adı verilen dönüşten sonraki kalın barsak bölümü olan colon
transversum midenin büyük kurvaturuna uyacak şekilde umbilical bölgeyi
çaprazlar (colon transversum bazı şahıslarda hipogastrik bölgeye kadar da
inebilmektedir) ve flexura splenica’da sonlanır. Colon transversum mesocolon
transversum aracılığıyla karın arka duvarına tutunmuştur ve bu tutunma yerinin
yüzeysel izdüşümü, sağ 10. kıkırdak kostayı sol 8. kıkırdak kostaya
bağlayan bir çizgi ile temsil edilebilir. Flexura splenica, planum
transpyloricum’un üzerinde, 8. kıkırdak kostanın arkasında ve orta hattın
yaklaşık 10 cm solunda yer alır. Buradan başlayan colon descendens önce regio
lumbalis sinistra ve daha sonra da regio inguinalis sinistra içerisinde
yukarıdan aşağıya doğru uzanır. Karın ön duvarı yeterince gevşetilirse (bunun
en temel yolu hastaya bacaklarını karnına doğru kırmasını söylemektir)
artık katılaşmaya başlamış faeces nedeniyle colon descendens’i palpe edebilmek
mümkündür.
Colon descendens’den sonraki kalın barsak
bölümü olan colon sigmoideum regio hipogastrica (pubica) içerisinde aşağıya
doğru uzanarak rectum’la devam eder. Colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum
aracılığıyla ters ‘V’ harfi şeklinde pelvis arka duvarına tutunur. S3 vertebra
hizasında orta hatta rectum başlar.
PANCREAS
Pankreas caput, corpus ve cauda
bölümlerinden oluşur. Caput bölümü orta hattın solunda duodenum’un oluşturduğu
kavis içerisinde yerleşmiştir. Caput ve corpus bölümlerinin birleşme noktasının
hemen arkasında aorta abdominalis ve a. mesenterica superior bulunur dolayısı
ile bu bölüm orta hatta yerleşmiş durumdadır. Corpus ve cauda bölümleri orta
hattan sola ve yukarı doğru uzanır. Cauda pancratis, planum transpyloricum’un
hemen üzerinde ve yaklaşık olarak midclavicular hatta dalağın hilum’u ile
komşuluk yapar.
DALAK (LIEN)
Intraperitoneal, dikdörtgen biçimli yassı
bir organdır. Sol böbreğin üzerinde ve midenin arkasında, sol
regiohypochonriaca’da arcus costalis’in arkasında, 9-11 kaburgalar arasında yer
alır. Uzun ekseni 10. kostanın seyrine uyar. Arka ucu m. errector spinae’nin
dış kenarından başlar, ön ucu ise linea axillaris media’ya kadar uzanır.
Aslında göğüs duvarının posterolateral bölümünde yerleşmiş bir organ olsa da,
karın boşluğu içerisindedir ve göğüs boşluğundan diafragma ve pleura
aracılığıyla ayrılmış durumdadır. Dalak yaralanmaları genellikle arkadan
meydana gelen travmalarda görülür. Dikkatli yapılacak bir perküsyon ile dalağın
sınırları belirlenebilir. Ancak çok büyüdüğü durumlarda, sol kosta kavsi
altında derin inspriumda palpe edilir hale gelebilir.
BÖBREKLER (REN)
Karın arka duvarında yer alan organlardır.
Vertebraların her iki yanında yerleşmişlerdir ve her bir böbrek yaklaşık olarak
11 cm yüksekliğindedir. Hilumları anteromedial yöndedir ve orta hattan 4-5 cm
uzaktadırlar. Supine pozisyonda yatan bir hastada böbrek hilum’ları yaklaşık
olarak planum transpyloricum seviyesinde yer alır. Sağ böbrek sağ tarafta
karaciğer’in yer alması nedeniyle sol böbreğe göre yaklaşık 2 cm daha aşağıda
yerleşim gösterir. Dolayısı ile planum transpyloricum sol böbrek hilum’unun alt
kısmından, sağ böbrek hilum’unun ise üst bölümünden geçer. Arkadan
bakıldığında, böbreklerin alt ucu’nun crista iliaca’ların 3-4 cm üzerinde
olduğu düşünülmelidir. Üst uçları ise son iki kaburga altında yer alır. Ayakta
duran bir kişide, böbreklerin normal konumlarından 6 cm (bazen daha da fazla) aşağıya
kayabileceklerini (herhangi bir patoloji olmaksızın) hatırlatmakta fayda
vardır.
Zayıf kişilerde böbreklerin alt ucu palpe
edilebilir. Bunun için hasta sırt üstü yatırılır, karın ön duvarı
gevşetildikten sonra, sol el arkaya yerleştirilir ve böbrek öne doğru itilir.
Diğer el fossa iliaca’dan arcus costarum’a doğru ilerletilerek böbrek palpe
edilmeye çalışılır.
ÜRETERLER
Böbreklerin hilum kısmında pelvis
renalis’den L2-3 seviyesinde başlar, aşağıya doğru inerek mesanenin arka
kısmında sonlanırlar. Supine pozisyonda, izdüşümleri şu şekilde tarif edilir.
Orta hattın 5 cm dışında, planum transpyloricum’dan başlarlar. Başlangıçta
vertikale yakın bir seyir gösterirler. Ancak aşağı kısımlarda, mediale doğru
bir eğri oluşturarak tuberculum pubicum’un arkasında ve biraz medialinde
mesaneye girerler. Aşağı doğru seyirleri sırasında, üreterler, önce sakroiliak
eklemi daha sonra da planum intertubercularis seviyesinde ve orta hattın 4 cm
dışında a. iliaca communis’leri çaprazlarlar.
MESANE (VESICA
URINERIA)
Boş olduğunda pubis’in arkasında yer alan
bir organdır. Düz bir üst yüze sahiptir, ve bu üst yüz barsaklar ve kadınlarda
uterus tarafından örtülmüş durumdadır. Doldukça daha yuvarlak bir hale gelir ve
tam dolduğunda, pubis ve umbilicus arasındaki mesafenin ortalarına kadar
ulaşabilir. İdrar çok tutulduğunda mesane umbilicus’a kadar da
ulaşabilmektedir. Bebeklerde mesane tamamen abdomen içerisindedir ve daha
tubuler bir yapıdadır. Erişkin şekil ve konumuna geç çocukluk döneminde ulaşır.
Mesane normalde palpe edilemez. Yaklaşık 200 ml idrar biriktiğinde muaeyenede
pubis üzerinde düzgün bir kitle halinde palpe edilir. Bu kitleye bası
yapıldığında idrar yapma hissi doğuyor ve hasta idrar kaçırıyorsa palpe edilen
organ mesanedir.
UTERUS
Erişkin bir kadında uterus mesanenin
arkasında ve üzerinde yer alır. Mesane boş olduğunda uterus büyük ölçüde
pubis’in arkasındadır ve karın ön duvarında palpasyonu güçtür. Mesane doldukça
normal anteversio pozisyonundaki bir uterus daha vertical bir konum alır ve pubis’in
üzerine çıkar. Gebelik sırasında uterus çok büyük boyutlara varır ve diğer
visceral organları özellikle sindirim kanalı organlarını iter. 8. ayda en
yüksek pozisyona ulaşan uterus’un fundus bölümünü 3. aydan itibaren pubis
üzerinden kolaylıkla palpe etmek mümkündür. Daha erken dönemlerde, zorunlu
olmadıkça kaçınılsa da, uterus’u vaginal olarak palpe etmek mümkündür. Bunun
için, hekim bir eliyle cervix’ i öne doğru iterken, diğer eliyle fundus
uteri’yi pubis üzerinde palpe eder. Doğumdan sonar uterus, her ne kadar doğum
öncesi boyutlarına yaklaşsa da, tam olarak bu boyuta dönemez.
OVARYUMLAR
Gebe olmayan bir kadında, spina iliaca
anterior superior seviyesinde ve lig. inguinale’nin orta noktasının hemen
üzerinde bulunan ovaryumlar da gebelikle birlikte uterus’n büyümesi ile
yukarıya doğru çekilirler.
KARIN BÖLGESİNİN BÜYÜK DAMARLARI
Aorta, orta hatta, T12 vertebra’nın corpus’u seviyesinde
(planum transpyloricum’un 3-4 cm üzeri) abdomene girer ve bundan sonra Aorta
abdominalis adını alır. Karın arka duvarının orta hattında aşağıya doğru
seyreden aorta abdominalis, L4 vertebra seviyesinde (planum intercristale ve
intertuberculare hizasında) a. iliaca communis’lere ayrılır. Karın içerisindeki
uzunluğu yaklaşık 10 cm’dir. Truncus coeliacus aorta’nın karın boşluğuna
girdikten hemen sonra verdiği önemli bir dalıdır (T12 seviyesi). Truncus
coeliacus’un a. gastrica sinistra, a. lienalis ve a. hepatica propria olnmak
üzere üç dal verdiğini ve bu dallar sayesinde, karaciğer, dalak ve midenin
önemli bir bölümünü beslediğini hatırlayınız. Planum transpyloricum hizasında
veya çok az üzerinde, aorta abdominalis’ten ayrılan dallar önde a. mesenterica
superior, yanlarda ise a. renalis’lerdir. Bu dalların hemen altından ayrılan
arterler ise erkeklerde a. testicularis kadınlarda a. ovarica adı verilen
gonadal arterlerdir. Aorta abdominalis’in verdiği son dal a. mesenterica
inferior ise, yaklaşık olarak L3 vertebra seviyesinde arterden ayrılmaktadır.
L4 vertebra seviyesindeaorta’dan ayrılan a.
iliaca communis’ler sacroiliac eklemin hemen önünde a. iliaca interna ve
externa dallarına ayrılırlar. Bu ayrılış noktası yüzeysel olarak, planum
intertuberculare üzerinde orta hattın yaklaşık 4 cm dışındadır. A. iliaca
externa’lar lig. inguinale’nin orta bölümünün altından geçtikten sonra a.
femoralis adının alırlar.
Vena cava inferior, L5 vertebra seviyesinde
v. iliaca communis’lerin birleşmesi ile oluşur. Yüzeysel olarak
tanımlandığında, planum intertuberculare üzerinde orta hattın 2-3 cm sağından
başladığı söylenebilir. Corpus vertebrae’ye parallel olacak şekilde yukarıya
doğru uzanan vena cava inferior xiphosternal eklem hizasında (T8-T9) diafragma
üzerindeki foramen vena cava’dan geçerek göğüs boşluğuna ulaşır.
V. portae, panreas’ın corpus ve caput
bölümlerinin birleşme yerinin hemen arkasında, v. mesenterica superior ve v.
lienalis’in birleşmesi ile oluşur. Yüzeysel olarak bu nokta, orta hatta planum
transpyloricum’um 1-2 cm altındadır. Bu noktadan başlayan v. portae’nın
karaciğere doğru uzandığını hatırlayınız.